预付款支付申请（核准）表工程名称： 标段： 编号：致： （发包人全称）我方根据施工合同的约定，现申请支付工程预付款为（大写） 元，（小写） 元，请予核准。造价人员 承包人代表 日 期 序号 名 称 申请金额（元） 复核金额（元） 备注1 已签约合同款金额2 其中：安全防护、文明施工费3 应支付的工程预付款4 应支付的安全文明施工费5 合计应支付的预付款复核意见：与合同约定不相符，修改意见见附件。与合同约定相符，具体金额由造价工程师复核。监理工程师 日 期 复核意见：你方提出的支付申请经复核，应支付的工程预付款金额为（大写） 元，（小写）元。造价工程师 日 期 审核意见：不同意。同意，支付时间为本表签发后的 15 天内。发包人（章） 发包人代表 日 期 注：1. 在选择栏中的“”内作标识“” 。 2. 本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。
