Xx 镇卫生院用药错误登记表病人姓名： 年龄 ： 性别： 电话号码： 病历号： 科室 ： 发生日期 ： 时间：临床诊断： 住院病人 门诊病人药物信息 详细信息通用名： 药房调剂错误 护士给药错误 医师输入医嘱错误 商品名： 错误的药物 错误的配制 无指征给药规格 ： 错误的剂量 错误的溶媒 错误的途径批号： 错误的时间 错误的联用 错误的速度溶媒 ： 重复用药 未做皮试即给药 错误的病人用法用量： 无给药记录 过期的药物 变质的药物联用药物 药物禁忌症 无医嘱给药 其它 分级 0 级 1 级 2 级 3 级 4 级事情发生经过 处理经过处理结果及影响 整改措施签名 ： 签名： 签名：签名： 后果：在所提供的药物治疗的正常结果之外所产生的损害。分级：0 级 错误是发生了，可并未给患者实施；1 级 错误发生了，但患者没有发生任何问题；2 级 有可能对患者的身体造成不良影响，需要密切观察；3 级 必须严密观察（生命体征、血液检查等），但未给患者造成不良后果；4 级 增加了不必要的治疗和处置，由此导致患者住院日数的增加。
