1、HCC规范诊治 2011年卫生部诊疗规范,李海 武警后勤学院附属医院 肝胆胰脾科 2011年12月,筛查,对于40岁的男性或50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。,筛查,常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝脏超声检查(US)。,肝癌的亚临床前期,在肝癌亚临床期（早期），瘤体约35cm，大多数患者仍无典型症状，诊断仍较困难，多为血清AFP普查发现，平均8个月左右，期间少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。,中、晚期肝癌,具有典型临床症状 1
2、、肝区疼痛 2、食欲减退 3、消瘦乏力 4、发热 5、肝外转移 6、黄疸及出血 7、伴癌综合征,肝癌体征,1、肝脏肿大 2、血管杂音 3、黄疸 4、门脉高压 5、肝外转移 6、肝脏并发症（出血，HRS、HE、infection）,肝癌辅助检查,1、生化及病因检查 2、AFP 3、腹部超声(US)检查 4、CT 5、MRI 6、选择性肝动脉造影（DSA） 7、正电子发射计算机断层成像(PET-CT) 8、发射单光子计计算机断层扫描（ECT）,在超声引导下经皮肝穿刺空芯针活检（Core biopsy）或细针穿刺(Fine needle aspiration，FNA)，进行组织学或细胞学检查，可以获
3、得肝癌的病理学诊断依据以及了解分子标志物等情况，对于明确诊断、病理类型、判断病情、指导治疗以及评估预后都非常重要。,肝穿刺活检,体力活动状态(performance status，PS),0分：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。 1分：能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。 2分：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半日间时间可以起床活动。 3分：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。 4分: 卧床不起，生活不能自理。 5分: 死亡。,肝脏切除,1、彻底性：DSA检测 2、安全性：肝功能，HVPG12mmHg，IC
4、G1520%，余肝体积须占标准肝体积的40%以上。 3、根治性切除和姑息性切除。,局部治疗,局部消融治疗 第一肝门区肿瘤应为相对禁忌证；肿瘤紧贴胆囊、胃肠、膈肌或突出于肝包膜为经皮穿刺路径的相对禁忌证； 两项随机对照研究已显示消融治疗与手术切除者的生存率并无明显差别，但在无瘤生存期（DFS）和复发率方面，手术具有优势。,肝动脉介入治疗,（1）不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者； （2）可以手术切除，但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术的患者。,肝动脉灌注化疗(TAI)+肝动脉栓塞(TAE)=肝动脉栓塞化疗(TACE),第一次肝动脉介入治疗后4-6周时复查CT和/或MRI等；
5、至于后续复查则视患者的具体情况，可间隔1-3个月。若介入术后4-6周时，影像学检查显示肝脏的瘤灶内的碘油沉积浓密、瘤组织坏死并且无增大和无新病灶，暂时不再做介入治疗。 最初2-3次介入治疗间隔可以较短，此后，在肿瘤无进展的情况下应延长治疗间隔，以保证肝功能的恢复。,肝癌的放疗指征,一般情况好，肝功能Child-Pugh A级，单个病灶； 手术后有残留病灶者； 需要肝脏局部肿瘤处理，如肝门的梗阻,门静脉和肝静脉的瘤栓； 远处转移灶的姑息治疗，如淋巴结转移、肾上腺转移以及骨转移时。,系统治疗（全身治疗）,已经发生肝外转移的晚期患者；虽为局部病变，但不适合手术切除、射频或微波消融和TACE治疗，或者
6、局部治疗失败进展者；弥漫型肝癌；合并门静脉主干癌栓和/或下腔静脉者。,分子靶向药物治疗,索拉非尼是一种口服的多靶点、多激酶抑制剂，既可通过抑制血管内皮生长因子受体(VEGFR)和血小板源性生长因子受体(PDGFR)阻断肿瘤血管生成 索拉非尼与肝动脉介入治疗或系统化疗联合应用，可使患者更多地获益。,系统化疗（全身化疗）,1、三氧化二砷（As2O3，亚砷酸） 2、奥沙利铂 (OXA)为主的新化疗方案,ECOG2分, Child-Pugh7分； 白细胞 5倍正常值和/或胆红素显著升高 2倍正常值，血清白蛋白28g/L, 肌酐（Cr）正常值上限，肌酐清除率(CCr)50mi/min； 具有感染发热、出
7、血倾向、中大量腹腔积液和肝性脑病。,中医药治疗,癌平、康莱特、华蟾素、榄香烯和得力生注射液,其他治疗,1、生物治疗：胸腺肽，干扰素a 2、抗病毒治疗,（一）对于ECOG 3-4分的患者，由于一般健康状况太差，往往无法承受强烈的抗肿瘤治疗，主要是给予支持对症治疗和中医药治疗。,（二）对于ECOG 0-2分的患者，则可以依据Child-Pugh评分系统，分为Child-Pugh A/B和Child-Pugh C两组分别进行治疗。,（三）基础疾病治疗。 在HCC选择治疗方法时,应该强调对于基础肝病（慢性乙型肝炎、肝硬化和肝功能障碍）的治疗，在进行手术切除或肝移植、局部消融、TAI/TACE、放疗以及系统治疗（分子靶向药物治疗和化疗）时，宜注意检查和监测病毒载量，可以考虑预防性应用抗病毒药物；同时，在肝切除术后，也提倡进行规范的抗病毒治疗。,随访,随访频率在治疗后3年内应该每3-4个月一次；3-5年期间，每4-6个月一次；5年后依然正常，可以改为6-12个月一次。,
