1、晕 厥 syncope 上海同济医院心内科 方 宏,意识是机体对自身和周围环境的感知和理解的能力，并通过语言、躯体运动和行为等表达出来；或是CNS对内外环境的刺激所做出的应答反应的能力。意识障碍是指上述能力的减退或消失。,复习几个概念,晕厥的概念,突然发生的短暂的意识丧失 特点 突然发作 意识丧失时间短（多在1-2min,很少30min） 常不能保持原有姿势 苏醒迅速 少有后遗症,眩晕-多个系统发生病变时所引起的主观感觉障碍,患者感觉自己或周围环境在旋转,通常无意识障碍.昏迷-严重的意识障碍,持续时间较长，不易迅速恢复.,辨析几个概念,真正或明显的短暂意识丧失,Syncope 神经介导的反射性
2、晕厥综合征直立性晕厥作为原发病因的心律失常器质性心脏病或心肺疾病脑血管疾病,Non-Syncope 伴有意识丧失或障碍的类似晕厥疾病，如：癫痫发作等。不伴有意识丧失或障碍的类似晕厥疾病，如：精神性“晕厥”（躯体症状化疾病）等。,分 类,2009年欧洲晕厥诊治指南,晕厥:是一过性脑血流灌注不足引起的短暂意识丧失(T-LOC) ,以发病迅速、持续时间短、可完全自行恢复为特点,2009年欧洲晕厥诊治指南,病 因,晕厥病因分类,1.神经介导性晕厥综合征 血管迷走性晕厥 颈动脉窦性晕厥 情境性晕厥如急性出血等 舌咽神经痛 2.直立体位低血压的晕厥, 自主神经失常 药物(和酒精)诱导的体位性晕厥 血容量不
3、足,中国晕厥诊断与治疗专家共识,晕厥病因分类,3.心律失常性晕厥窦房结功能障碍（包括慢快综合征）房室传导系统疾患阵发性室上性和室性心动过速遗传性心律失常如长QT综合征、Brugada综合征等植入抗心律失常器械（起搏器、ICD）功能障碍药物诱发的心律失常,中国晕厥诊断与治疗专家共识,4.器质性心血管和心肺疾病 梗阻性心脏瓣膜病急性心肌梗死/缺血肥厚型梗阻性心肌病心房粘液瘤主动脉夹层心包疾病/心脏压塞肺栓塞/肺动脉高压其他 5脑血管性晕厥血管窃血综合征,晕厥病因分类,中国晕厥诊断与治疗专家共识,课本的分类,心源性晕厥 血管反射性晕厥 脑源性晕厥 血源性晕厥 药源性晕厥,2009年欧洲晕厥诊治指南分
4、类,神经反射性晕厥 血管迷走神经性晕厥,如情绪异常 情境性晕厥,如咳嗽 颈动脉窦性晕厥 非典型性晕厥(诱因不明和/或症状不典型) 直立性低血压性晕厥 原发自主神经异常性晕厥,如单纯自主神经衰竭 继发性自主神经异常性晕厥,如糖尿病 药物致体位性低血压,如酒精 血容量不足,如出血 心源性晕厥 心律失常,如心动过缓 器质性病变,如急性心肌梗死/缺血,2009年欧洲晕厥诊治指南,晕厥的机制,共同发病机制是脑供血和(或)供氧不足少数是由于脑细胞得不到足够能量或脑细胞发生病变和功能异常等引起,病理生理,脑灌注,动脉压,周围血管阻力降低,心输出量减少,心动过缓 心动过速 瓣膜病 流出道阻塞,静脉血容量 血容
5、量减少 体液过分储留,脑血管阻力 异常增高,过度血管扩张 反射性晕厥 应用血管活性药物 自主神经疾病,临床表现,诱发因素 心室流出道梗阻性用力后发作 血管迷走性疼痛、精神紧张 体位 直立性低血压卧位起立时 迷走反射性排尿、排便时,临床表现,症状 心源性呼吸困难、发绀、胸闷等 血管迷走性面色苍白、冷汗、恶心等 体征 一般情况 血压 心脏 神经系统,临床表现,心源性晕厥常有发绀和明显呼吸困难，心脏增大、器质性心杂音、异常心音、心律不齐等 血管迷走神经性晕厥常有面色苍白 脑源性晕厥常有面色潮红、呼吸缓慢而不规则，可有一时性偏瘫、肢体感觉异常、偏盲、言语障碍或病理反射阳性等等体征,实验室和辅助检查,疑
6、有心源性晕厥 心电图、X线胸片、超声心动图、运动试验、动态心电图、心电生理和/或心血管造影等疑有血管反射性晕厥 颈动脉窦按摩试验、卧立位试验、ValSava动作试验和/或、直立倾斜试验等,疑有血源性晕厥者 血糖、过度换气试 验、血常规、骨髓常规/或血液生化等检查 疑有脑源性晕厥者 颈椎X线片、脑电图、 脑血流图、脑脊液常规、头颅CT及磁共振 、脑血管造影和或筛选性精神检查 疑有氧分压降低,心电图有急性肺源性心脏病伴肺栓塞的证据 肺灌注及通气扫描的监测是一种极好的筛选技术,常 用 方 法,心电监测主要用于有临床症状或心电图示有心律失常性晕厥者(类,B级) 常见方式: 住院心电监测:仅适用于致命性
7、心律失常高危因素者 Holter监测:频发(每周1次)晕厥或先兆晕厥者建议行Holter监测(类,B级) 体外循环记录仪:适用于晕厥间歇期4周者(a类,B级) 。 植入式循环记录仪(ILRs):用于诊断所有检查结果均为阴性、原因不明的晕厥,心电监测(无创和有创心电监测),2009年欧洲晕厥诊治指南,心电监测仪,Holter/ILR,*Medtronic data on file,21%因晕厥查Holter 2%有心律失常+晕厥 15%有晕厥但无心律失常,用于间隔较长的复发者常规检查不能确诊,植入式Holter,Medtronic CareLink Programmer,Patient Acti
8、vator and Reveal Plus ILR,植入式Holter临床应用,倾斜试验,卧位改为立位时如收缩压下降20 mmHg、或舒张压下降10mmHg,或收缩压90 mm Hg且伴晕厥者,即为直立试验阳性(类,C级) 如无晕厥者,则为可疑阳性(a类, C级),2009年欧洲晕厥诊治指南,适应证,从事高危作业且原因不明的单次发作、反复发作但无器质性心脏病、虽有器质性心脏病但已排除心源性晕厥者( 类, B级) 临床提示可能为神经反射性晕厥者( 类, C级) 鉴别神经反射性和直立性低血压性晕厥( b类, C级) 评估不明原因反复晕倒者( b 类, C级) 评估反复晕厥与精神疾病者( b类, C
9、级) 不建议评估治疗效果( 类, B 级) 缺血性心脏病者禁用异丙肾上腺素倾斜试验( 类, C级),2009年欧洲晕厥诊治指南,诊断标准,无器质性心脏病者,如果出现反射性低血压/心动过缓伴晕厥或直立性低血压(无论有无晕厥症状) ,即可分别诊断为反射性晕厥和直立性低血压(类,B级) 无器质性心脏病者,如仅出现反射性低血压/心动过缓而无晕厥者,可能为反射性晕厥(a类,B 级) 在考虑倾斜试验阳性所致的反射性晕厥前应先排除器质性心脏病、心律失常或其它心血管疾病引起的晕厥(a类, C级) 无低血压和/或心动过缓而出现意识丧失,可能为心理障碍性晕厥(a类, C级),2009年欧洲晕厥诊治指南,电生理检查
10、（无创,有创）,特点：电生理检查的灵敏度和特异度通偏低 适用范围 疑诊间断性心动过缓、心动过速。 双束支阻滞伴晕厥(近似高度AV阻滞) 左室射血分数(LVEF) 严重下降的晕厥患者 ,不建议行电生理检查,2009年欧洲晕厥诊治指南,电生理检查,超声心动图,适应证怀疑晕厥由器质性心脏病引起时应做超声心动图检查(类, B 级)。超声心动图结果有助于对心脏病进行危险分层。 诊断价值超声心动图对严重主动脉瓣狭窄、梗阻型心肌病和心房黏液瘤引起的晕厥作出明确诊断。,2009年欧洲晕厥诊治指南,颈动脉窦按摩(CSM),先右后左 按摩而不是阻断 按摩时间5-10秒 立位或卧位 记录心电及血压,3秒长间隙 50
11、mmHg收缩压下降 症状,+,颈动脉窦按摩,按摩颈动脉窦： 如出现窦性停搏3s和/或收缩压下降50 mm Hg,可诊断为颈动脉窦过敏(CSH) 如同时伴有自发性晕厥则为颈动脉窦综合征(CSS) CSM适用于经初步评估原因不明、年龄40岁的晕厥者(类,B级) 避免：既往3个月内发生过短暂脑缺血或卒中、或有颈动脉血管杂音者(除非颈动脉超声除外严重狭窄) (类, C级),2009年欧洲晕厥诊治指南,其他,ATP试验-触发因素可能是内源性腺苷的释放的患者 心室平均信号心电图和微伏级T波交替-VT性晕厥 运动试验-运动中或运动后即刻发生晕厥的患者 心导管和心血管造影-怀疑冠状动脉狭窄引起直接或间接性心肌
12、缺血导致的晕厥 神经系统及精神病学评估,诊 断,晕厥的诊断,神经科医生,心脏科医生,诊断,基于初步评估的诊断,1) 典型血管迷走神经性晕厥：有促发事件如恐惧、剧烈疼痛、悲痛、吹奏乐器或长时间站立导致典型的前驱症状。 2) 情境性晕厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或紧跟其后发生的晕厥。 3) 直立性低血压晕厥：证实直立性低血压与晕厥或先兆晕厥有关。 4) 心肌缺血：无论发生机制如何，晕厥伴有急性缺血的ECG证据，则诊断为心肌缺血相关性晕厥。 5) 当存在下列情况时，根据ECG可以诊断心律失常相关性晕厥： 40次/分的窦性心动过缓或反复出现的窦房阻滞或3秒的窦性停搏。 II度II型或III度房室阻
13、滞。 交替性的左右束支阻滞 快速阵发性室上性心动过速或室性心动过速 起搏器出现故障时发生心脏停搏,晕厥的进一步评估,初步评估正常的晕厥患者的特殊检查适应证：1) 实验室检查仅适于可能由循环血容量丢失或代谢原因引起的晕厥。2) 怀疑为心脏病的患者应首先做超声心动图、心电监测，如果仍未做出诊断可以进行有创心电生理检查。3) 对于伴有心悸的患者推荐首先做超声心动图检查。4) 对于胸痛的患者提示意识丧失前后有心肌缺血，应首先检查运动试验、超声心动图和心电监测。5) 反复晕厥的年轻患者若不考虑心脏病或神经系统疾病，应首先做倾斜试验；老年患者应首先进行颈动脉窦按摩。6) 对于在转头时诱发晕厥的患者推荐首先
14、进行颈动脉窦按摩。7) 劳力中或劳力后发生晕厥的患者应首先行超声心动图和运动试验。8) 有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应作出相应诊断。9) 晕厥频繁反复发作伴有躯体其它部位不适的患者，通过初步评估发现患者有紧张、焦虑和其他精神疾病，应该进行精神疾病评估。10) 所有检查后晕厥原因仍不明确的患者，如果ECG或临床表现提示为心律失常性晕厥；或者反复晕厥发作引起摔伤，考虑埋藏植入式心电事件记录仪。,鉴别诊断（1）,眩晕：一种感到自己或（和）周围物体在转动的感觉，常由神经性或耳鼻咽喉科疾病所引起，最常见的是内耳疾患。 癫痫：癫痫是由于大脑皮层或其他部位过度激活引起。部分癫痫发作可引起意识丧失，
15、但不伴有异常运动。癫痫大发作以躯体强直运动为特征。而晕厥由于脑干缺血可伴有肢体张力的改变。晕厥一般不会伴长时间的意识障碍，脑电图出现棘慢波,晕厥与癫痫鉴别,鉴别诊断（2）,课本 昏迷 意识丧失时间较长 大小便失禁 病理反射阳性 癔症 情绪诱发 无意识丧失 暗示可加剧或终止 血压、脉搏无明显变化,鉴别诊断（3）,TIA：当TIA发作时常引起意识丧失，而这很少发生在其他椎基底症状（如构语障碍、吞咽困难 发作性睡眠病：这种疾病患者在白天时极其容易出乎意料的睡着。有时被误诊为晕厥 猝倒：因突然的肢体肌力丧失摔倒而不伴有意识丧失,治 疗,一般原则,治疗的原则性目标广义上分为晕厥复发的预防及减少死亡的危险
16、。 主要是根据以下的特异临床情况决定：关于引起症状的病因的确定程度。估计晕厥复发的可能性。预计患者晕厥相关的死亡危险性，主要由潜在的心血管疾病性质及严重性决定。与反复晕厥发作有关的身体或情感损害，其发生或潜在发生的危险性。晕厥反复发作对职业和业余爱好的影响（如：患者的经济和生活方式问题）。高风险职业，例如汽车驾驶员、飞行员等。估计所推荐治疗的有效性、安全性及潜在不良反应。,治疗措施,发作时治疗 体位平卧位 药物治疗 病因治疗 血管迷走性晕厥 -受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 苯吡胺 M受体拮抗剂 茶碱 人工心脏起搏,神经介导性晕厥,治疗目标：预防症状复发和相关的损伤；改善生活质量 推荐意见: 一般采
17、取健康教育等确保发作时安全的基础治疗即可 单次发作和高危作业时未发生过晕厥的患者不必治疗 高危患者或频繁发作的患者则需要进一步治疗,治疗方法,1) 评价血管迷走神经性晕厥的危险性和预后。 2) 尽量避免诱发因素，降低潜在的诱发因素（如情绪激动）以及避免引起情境晕厥的诱因。 3) 调整或停用降压药。 4) 起搏治疗心脏抑制型和混合型颈动脉窦过敏综合征。 5) 直立性晕厥可以通过补充盐增加血容量、运动训练或头部抬高倾斜睡眠（100）改善症状。 6) 血管迷走神经性晕厥的患者可以进行倾斜训练。 7) 血管迷走神经性晕厥的患者应进行等长运动锻炼等物理疗法。 8) 心脏抑制型血管迷走神经性晕厥，发作频率
18、5次/年或严重创伤或事故、年龄40岁，应植入起搏器。 9) 阻滞剂无效。相反能加重某些心脏抑制型患者的心动过缓。,直立性低血压,治疗目标：预防症状复发和相关的损伤；改善生活质量药物诱发的自主神经功能失调可能是直立性低血压性晕厥最常见的原因。主要治疗方法是停药或调整用药。,直立性低血压,推荐意见直立性低血压引起的晕厥患者均应治疗。首先是调整影响血压的药物，其次是非要物治疗，非药物治疗无效的患者应进行药物治疗,治疗方法,1)鼓励患者长期多进食盐，并每天饮水2-2.5L扩充血管 内容量。应用小剂量氟氢可的松(0.1-0.2 mg/d)，睡 觉时高枕位。但应预防卧位/夜间高血压。 2)佩戴腹带和/或连
19、裤袜预防重力引起的下肢和腹部血液 蓄积。 3)应用便携式坐椅。 4)少量多餐，减少碳水化合物。 5)采取某些保护性姿势如双腿交叉站立或蹲位。 6)进行腿部和腹部肌肉运动的项目特别是游泳。 7)米多君2.5-10mg tid，可能有效(选择性a1交感神经激动剂),器质性心脏病,心肺疾病,心律 失常性导致的晕厥,治疗方案必须依据疾病的性质、严重程度,治疗心律失常性晕厥的推荐意见,1) 对威胁生命或有造成外伤危险的心脏性心律 失常引起的晕厥患者必须进行病因治疗。 2) 未记录到导致晕厥的心律失常，根据资料推 测存在威胁生命的心律失常时，可以进行治疗。 3) 记录到导致晕厥的心律失常，但并非威胁生 命和有造成外伤危险的心律失常也可以进行治 疗。,血管窃血综合征,外科手术或血管成形术治疗对这类晕厥患者可行、有效,谢谢！,
