1、预防接种卡姓名 编号-性别： 出生日期： 年 月 日监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话： 家庭现住址： 县（区） 乡镇（街道）户籍地址：1 同家庭地址 2 省 市 县（区） 乡镇（街道）迁入时间： 年 月 日 迁出时间： 年 月 日 迁出原因： 疫苗异常反应史： 接种禁忌： 传染病史: 建卡日期： 年 月 日 建卡人： 疫苗与剂次 接种日期 接种部位 疫苗批号 接种医生 备注12乙肝疫苗3卡介苗123脊灰疫苗4123无细胞百白破疫苗4白破疫苗麻风疫苗1麻腮风疫苗21A 群流脑疫苗 21A+C 群流脑疫苗21乙脑（减毒）活疫苗 2甲肝减毒活疫苗1水痘减毒活疫苗212口服轮状病毒活 疫苗3填表说
2、明1姓名：根据儿童居民身份证 的姓名填写。可 暂缺，儿童取名后应及时补充记录。2出生日期：按照年（4 位）、月（2 位）、日（2 位）顺序填写，如 19490101。3监护人姓名：只填写一个，并在“与儿童关系”中注明母亲、父 亲或其他关系。4家庭现住址：只填写至乡级 。5户籍住址：若同家庭现住址，则在“同家庭现住址”前数字 1 上划“”，若不同，请具体填写只填写至乡级。6异常反应史、接种禁忌和传染病史：在每次接种前询问后填写。7每次完成接种后，接种医生应将接种日期、接种部位、疫苗批号、生产企业、接种单位等内容登记到预防接种证中，并及时签 名；同时将接种日期、接种部位、疫苗批号、接种医生等内容登记到儿童预防接种卡中。其中， “接种部位 ”只填写注射用疫苗的接种部位：左侧用 1 表示，右侧用 2 表示；“有效日期”指有效截止日期。8“备注”栏用于记录某疫苗某剂次接种的其他重要信息,例如：接种乙肝疫苗的种类（酵母苗/CHO 苗）、接种百白破疫苗的种 类（全细胞苗/ 无细胞苗）、特殊情况下的不同接种剂量等等。9接种其他疫苗时，按上述内容进行登记。
