1、问 诊泰山医学院诊断学教研室于克波,问诊（inguiry）主要内容,问诊的重要性 问诊的内容 问诊的方法与技巧,问 诊,问诊 是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。,第一章 问诊的重要性,问 诊,问诊是病史采集的主要手段病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。,重要性,问 诊,解决病人诊断问题的大多数线索和依据来源于病史采集所获取的资料 部分疾病可直接诊断部分疾病虽不能诊断但可提供线索,重要性,资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹症、宫外孕月经史）,问 诊,问诊可了解和掌疾病发生、发展和演变的全
2、过程,问 诊,是建立良好医患关系的最重要时机采集病史是诊治患者的第一步，它是医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使病人感到医生的亲切和可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病也十分重要。,重要性,问 诊,系统问诊和重点问诊根据问诊时的临床情景和目的的不同，大致可分为全面系统的问诊和重点问诊。前者即对住院病人所要求的全面系统的问诊。重点问诊则主要应用于急诊和门诊。,问 诊,问什么？,问 诊,第二章 问诊的内容,1、一般项目： 姓名 民族 出生地 年龄 职业 工作单位 性别 入院日期 记录日期 婚否 病史叙述者 可靠程度 籍贯 住址,问 诊 内 容,2 主诉：患者感受最
3、主要的痛苦或最明显的症状、体征，本次就诊最主要的原因及持续时间。 *确切的主诉可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。,问 诊 内 容,注意： （1） 1-2句话扼要概括：活动后气促X年，加剧X月 （2）病人叙说医师归纳（复杂的病史）*对病情没有连续性的情况，可以灵活掌握。*当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，可以诊断名词? （3）时间应与现病史一致 主诉、现病史、诊断一致性,主诉,问 诊 内 容,3 现病史:,History of present illness 病史中的主体部分，患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。,问 诊 内 容,（1）起病情况与患病
4、的时间 （起病急、缓，时间长、短 ） 急起：脑溢血，心绞痛，心梗， 胃穿孔 缓起：肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间：急症、危症，精确到分、小时 慢性病以年 月，越具体越好,现病史,问 诊 内 容,主要症状的特点：主要症状出现的部位：心前区痛心绞痛 右上腹痛肝脏疾患 性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石） 持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿） 有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢） 程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石） 加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。,现病史,问 诊 内 容,（3）病因与诱因： 发病的明显原因：外伤，中毒， 感染
5、 诱因：气候，环境，情绪，起居，饮食失调 根据不同疾病判断： 上感肺炎属病因； 心衰、慢性肾炎加重诱因 大量饮酒、刺激食物胃出血穿孔,现病史,问 诊 内 容,(4) 病情的发展与演变：主要症状的变化:减轻、加重新症状的出现 (5)伴随病状：在主要症状的基础上出现其他症状。常是鉴别诊断的依据，或出现了并发症。伴随症状应出现而实际并未出现时，应记录于现病史中（阴性症状）。,现病史,问 诊 内 容,(6)诊治经过： 发病到就诊时接受的诊治 做何检查，结果如何。 用何药物，剂量，疗程，效果。 仅供参考，不可照搬原诊断。,现病史,问 诊 内 容,（7）病程中的一般情况：起病以来的精神体力，饮食睡眠,大小
6、便情况估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降， 睡眠倒置。 辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。,现病史,问 诊 内 容,4既往史： 既往的健康状况曾患过的疾病、外伤、手术、预防接种、输血、过敏，尤与现病有密切关系的情况。过去患的疾病与本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎 过去患的疾病与本次不同：归既往史，如肺炎与高血压 询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。,问 诊 内 容,5、系统回顾（Systems review）： 包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌代谢、神经精神、肌肉骨骼系统症状。 重新搜集可能遗漏的资料。 现在存在的症状，查询中标记，并记入现
7、病史中。 以往出现的症状，记述时间、经过。,问 诊 内 容,6个人史：(1) 社会经历：出生地、居住地区和居留时间、受教育程度、经济生活和业余爱好等。传染病应注意疫源地。(2) 职业及工作条件：(3) 习惯与嗜好：(4)冶游史：7婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况,问 诊 内 容,8、月经及生育史： 初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠 次，顺产， 胎，流产， 胎，早产， 胎，死产， 胎，难产及病情。,问 诊 内 容,记录格式：,初潮年龄,行经期（天） 月经周期（天）,末次月经时间（Lmp）或绝经年龄,问 诊 内 容,9、家族史 （注意与患者现病有关的遗传病和
8、传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗） 父（健在，患病，已故，死因 ）母（健在，患病，已故，死因 ）兄弟姐妹，子女及其他。,问 诊 内 容,如何问？,第三章 问诊的方法与技巧,一、 问诊的基本方法与技巧1. 一般从礼节性交谈开始。自我介绍 消除恐惧2尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受。亲身感受最客观，不要打断，不可主观推测。离题太远引导回主题。3追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。4.在问诊的两个项目之间使用过渡语言。,问 诊 方 法 与 技 巧,5根据具体情况采用不同类型的提问。*一般性提问：用于开始问诊，可获大量资料*直接提问：用于收集特定细
9、节应避免不正确提问：诱导性、暗示性、责难性、连续性提问，避免医学术语 6提问时要注意系统性和目的性。杂乱无章的重复提问会降低患者对医生的信心和期望。避免重复提问。,问 诊 方 法 与 技 巧,7每一部分结束时进行归纳小结。 唤起医生自己的记忆和理顺思路，以免忘记要问的问题； 让病人知道医生如何理解他的病史； 提供机会核实病人所述病情。 8.核实病人提供的信息。 仪表、礼节和友善的举止，有助于发展与病人的和谐关系。,问 诊 方 法 与 技 巧,10恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言，可促使病人与医生的合作。 11询问病人的经济情况，关心患者有无来自家庭和工作单位经济和精神上的支持。12医师应明白
10、病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求。 13病人答非所问或依从性差常因病人没有理解医生的意思。 14如病人问到一些问题，医生不清楚或不懂时，不能随便应付、不懂装懂。 15问诊结束时，应谢谢病人的合作。,问 诊 方 法 与 技 巧,归纳为： 问诊一般从礼节性的交谈开始。 问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。 避免暗示性提问和逼问。 避免重复提问。 避免医学术语。 注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。,问 诊 方 法 与 技 巧,第二节 重点问诊的方法,重点的病史采集是指针对就诊的最主要或“单个”问题(现病史)来问诊，并收集除现病史外的其他病史部分中与该问题密
11、切相关的资料。,问 诊 方 法 与 技 巧,1. 要采集重点病史，应具有丰富的病理生理学和疾病的知识，具有病史资料分类和提出诊断假设的能力。2.重点的病史采集不同于全面的病史采集过程，基于病人表现的问题及其紧急程度，医生应选择那些对解决该问题所必需的内容进行问诊。3. 形成诊断假设后，就应重点对该系统的内容进行全面问诊，通过直接提问收集有关本系统中疑有异常的更进一步的资料。,问 诊 方 法 与 技 巧,4. 采集过去史资料或询问家族史是为了能进一步解释目前的问题或进一步证实诊断假设。5. 建立诊断假设并不是要在问诊中先入为主，问诊本身就是收集客观资料与医生的主观分析不断相互作用的过程。建立假设
12、、检验假设和修正假设都需要询问者高度的脑力活动，绝不仅仅是问话和收集资料的简单行为。,问 诊 方 法 与 技 巧,1缄默与忧伤 多为对治疗丧失信心或感到绝望； 提问触及伤心处、批评性提问、过多过快提问 应耐心、尊重、理解病人，避免不当，鼓励、安抚。 2焦虑与抑郁 鼓励焦虑患者讲出其感受 给予宽慰和保证应注意分寸,自学内容,问 诊 方 法 与 技 巧,第三节 特殊情况的问诊技巧,3多话与唠叨 提问限定在主要问题上；巧妙打断不相关内容；适当让病人休息；分次询问。 4愤怒与敌意患病和缺乏安全感的人可能表现出愤怒和不满；询问要十分谨慎，或分次进行，以免触怒病人。 5多种症状并存 应抓住重点，功能性？ 6说谎和对医生不信任 文化程度低下和语言障碍 应通俗易懂,问 诊 方 法 与 技 巧,8重危和晚期患者重危患者需要高度浓缩的病史及体格检查，并可将其同时进行。 9残疾患者 除了需要更多的同情、关心和耐心之外，需要花更多时间收集病史。可借助其他人。 10. 老年人 体力、视力、听力差。 简短清楚、易懂、慢速、家属补充,问 诊 方 法 与 技 巧,11儿童 小儿多不能自述病史，须由家长或保育人员代述。12精神疾病患者对大量而又杂乱无章的资料，医生应结合医学知识综合分析，归纳整理后记录。,问 诊 方 法 与 技 巧,再见,
