1、附件 2洛川县预防接种规范（示范）门诊评审审批表申报单位（章） 申报时间 填 表 说 明1、请用钢笔填写，字迹清晰、工整，语言简明，内容准确，不得涂改。2、需逐项填写，不得漏项，如无法填写需加以说明。3、申请表所列项目如资料过多，可以另加页，盖公章后生效。4、申请表一式三份，市、县卫生行政部门和申报单位各留一份存档。5、申报单位对填报内容及提供的门诊场地、设备等资料均真实、可靠。如有虚假承担相应责任。单位名称单位地址单位法人代表 单位性质负责人/联系人 联系电话传真 邮政编码医疗机构执业许可证发证单位医疗机构执业许可证号服务人口 接种门诊面积 M2预防接种人员基本情况姓名 性别 年龄（岁） 卫
2、生专业 职称 学历 参加工作时间 培训合格时间提供审批的资料（请在所提供资料前打）1、县卫生行政部门指定其为预防接种单位并明确其责任区域文件复印件；2、医疗机构执业许可证复印件；3、所有预防接种人员执业资格证书复印件；4、所有预防接种人员专业培训考核合格证明复印件；5、门诊主要设备清单（包括登记室、冷链室、接种室、候诊室、观察室等所需仪器设备和有关器械）。申报单位自评得分1、基本条件： 分；得分率 %；2、接种实施： 分；得分率 %；3、疫苗管理： 分；得分率 %；4、资料管理： 分；得分率 %；合计： 分。申请单位意见：年 月 日县级卫生行政部门审核结果项目 得分 备 注基本条件接种实施疫苗管理资料管理总分县卫生局审批意见（公章）年 月 日 市卫生局审批意见（申报示范门诊时填写）（公章）年 月 日 省卫生厅审批意见（审批省级示范门诊时填写）（公章）年 月 日
