1、营养及营养障碍性疾病 nutrition and malnutrition,河北医科大学第二医院儿科 郭卓平,膳食参考摄入量 包括 4 部分 （Dietary Reference IntakesDRIs)平均需要量 , EAR推荐摄入量, RNI （ RNI=EAR+2SD）适宜摄入量, AI可耐受上限摄入量, UL,能量代谢 energymetabolism碳水化合物 16.8KJ/g(4Kcal/g) 蛋 白 质 16.8KJ/g(4Kcal/g) 脂 肪 37.8KJ/g(9Kcal/g)1Kcal(千卡)= 4.184KJ(千焦耳) 1KJ(千焦耳)= 0。239Kcal(千卡),第一
2、节 儿童营养基础,一、营养素 nutrient能量 宏量营养素蛋白质、脂类、碳水化合物矿物质 常量元素 微量元素维生素其他膳食成分 膳食纤维、水,(一）儿童能量代谢 energy metabolism,基础代谢率（For basal metabolism BMA ） 婴儿约为 55Kcal/（kg.d)(总能量的60% ）成人约为 30Kcal/（kg.d)(总能量的30% ） 食物的热力作用（For thermic effect of food，TEF）婴儿约占总能量的 7%8%。摄入蛋白质、脂肪、碳水化合物分别使代谢增加30%、 4% 、 6%。 3 活动消耗（For physical a
3、ctivity）。 4 排泄消耗（For excreta）不超过总能量的10%。 5 生长所需（For growth）婴儿约占总能量的25%30%,五方面能量的总和就是总能量需要,1岁 460KJ（110Kcal）/kg/d每三岁减少 42KJ（10Kcal）/kg/d15岁渐达成人250KJ（60Kcal）/kg/d,（二）宏 量 营 养 素,优质 good quality提高利用率,宏量营养素 principal nutrient1 碳水化合物（carbohydrates 总能量的45%-55%）2 脂类 （fates 总能量的35%-50%）3 蛋白质 （proteins 总能量的8%-
4、15%）婴儿饮食碳水化合物、脂肪、蛋白质的比例碳水化合物 45%55%脂类 35%50%蛋白质 8%15%,（三）矿物质与维生素1 矿物质 minerals（1）常量元素 钙 钠 钾 氯 磷 镁 （2）微量元素 铁 碘 锌2 维生素 vitamins（1）脂溶性维生素 A D K（2）水溶性维生素 C B1,（四）其他膳食成分 orthers水 water 每日需要量： 婴儿：150ml/kg/d每三岁减少25ml/kg/d成人: 50ml/kg/d 膳食纤维 fiber （来自植物的细胞壁）,二 小儿消化系统功能发育与营养关系,（一）消化酶的成熟与宏量营养素的消化吸收1 蛋白质 胃蛋白酶 胰
5、蛋白酶2 脂肪 胃脂肪酶 胰脂肪酶3 碳水化合物 肠双糖酶 胰淀粉酶,（二）与进食技能有关的消化道发育,1 觅食反射 rooting reflex2 吸吮反射 sucking reflex3 吞咽反射 swallowing reflex4 挤压反射5 咀嚼 chewing 学习敏感期在4-6个月（三）胃排空,第二节 婴儿喂养,（一）母 乳 喂 养 breast-feeding,1 人乳的特点营养丰富含必须氨基酸的比例适宜含丰富的乙型乳糖（ - lactose，-双糖）含不饱合脂肪酸电解质浓度低 ，蛋白质分子小生物作用缓冲力小含不可替代的免疫成分含生长调节因子其他,人乳与牛乳宏量营养素产能比（g
6、/dl）,成分 母乳 牛乳 理想标准,碳水化合物 6.9（41%） 5.0（29%） 40-50% 脂 肪 3.7（50%） 4.0（52%） 50% 蛋白质 1.5（9%） 3.3（19%） 11% 能量 67Kcal/dl 69Kcal/dl,母乳与各种动物乳成分比较（g/L) 蛋白质 酪蛋白 白蛋白 脂肪 糖 盐类母乳 12 2.4 9.6 38 68 2.0 牛乳 35 30 5 37 46 7.5 羊乳 40 32 8 48 48 8.5（蛋白9-15% 脂肪35-45% 糖45-55%）,人乳、牛乳营养素含量（g/L）,钙g/L 磷g/L 铁mg/L V-D IU/L V-A mg
7、/L人乳 0.344 0.141 0.50 4-100 0.61牛乳 1.37 0.91 0.45 5-40 0.27,Vit K V-D 铁mg/L 含量比较 母乳 牛乳 RNI /d Vit K (g /L) 23 30 5-10 Vit D (IU/L ） 4-100 5-40 400-800 铁（mg/L） 0.50 0.45 10,人 乳 与 牛 乳 免 疫 成 分 比 较,免疫因子 人乳 牛乳乳铁蛋白 （g/L） 1.5 微量溶菌酶 （g/L） 0.5 0.0001IgA （g/L） 1.0 0.03IgG （g/L） 0.01 0.6IgM （g/L） 0.01 0.03巨嗜细胞
8、(个/I) 2000 0淋巴细胞 (个/I) 800 0乳糖(g/L) 71 47双歧因子(mg/dl) 40 1可滴定酸度(比值) 1 13,人 乳 中 免 疫 成 分,免疫球蛋白乳铁蛋白溶菌酶细胞成分,人乳的成分初乳：产后5天之内的乳汁量少，质略稠带黄色；脂肪较少而蛋白质较多（主要为免疫球蛋白）； 维生素A，牛黄酸和矿物质的含量颇丰富，含初乳小体（充满脂肪颗粒的巨噬细胞及其他免疫活性细胞）；对新生儿的生长发育和抗感染能 力十分重要过渡乳：产后514天成熟乳: 产后14天以后,各期人乳的成份（g/L）,初乳 过渡乳 成熟乳蛋白质 22.5 15.6 11.5 脂 肪 28.5 43.7 32
9、.6 碳水化物 75.9 77.4 75.0 矿物质 3.1 2.4 2.1 钙 0.3 0.3 0.4 磷 0.2 0.2 0.2,母乳与各种动物乳成分比较（g/L) 蛋白质 酪蛋白 白蛋白 脂肪 糖 盐类母乳 12 2.4 9.6 38 68 2.0 牛乳 35 30 5 37 46 7.5 羊乳 40 32 8 48 48 8.5（蛋白9-15% 脂肪35-45% 糖45-55%）,3 母乳喂养的优点,1. 降低婴儿死亡率2. 降低婴儿患病率3. 减少营养不良的危险性4. 经济 方便 省时省力 温度适宜5. 促进母婴感情6. 其他,（二）部分母乳喂养 混合喂养,（三）人工喂养,1 牛乳1
10、 含乳糖少。以甲型乳糖为主，可促进大肠杆菌的生 长，母乳则以乙型乳糖为主。2 宏量营养素比例不当。蛋白质含量虽较母乳为高，但 以酪蛋白为主。3 脂肪滴大缺乏脂肪酶故难以消化。不饱和脂肪酸（亚麻酸）仅2%，明显低于人乳（8%）。4 含矿物质比母乳多3-3.5倍。可使胃酸下降，增加肾脏溶质负荷，含磷多与酪蛋白结合影响钙吸收。5 缺乏各种免疫因子。6 易污染。,2 牛乳的改造,配方奶粉家庭改建 加热 加糖 加水,3 奶量摄入的估计按婴儿每天所需的总能量和总液量计算奶方1.婴儿配方奶粉100克供能500 Kcal婴儿需要量110 Kcal【418.4kJ】/（kg/d）配方奶粉20克。 举例 4个月婴
11、儿，体重6kg，每日需配方奶？2.全牛奶摄入量估计全牛奶100ml供能67Kcal（280.33kJ），8%糖牛奶100ml 供能100Kcal（418.4kJ）。婴儿需要量110 Kcal【418.4kJ】/（kg/d），需水150ml/kg/d举例 4个月婴儿，体重6kg，每日需全牛奶？,举例 4个月婴儿，体重6kg，每日需全牛奶？牛奶能量为67Kcal/100ml， 加入8%糖后为100Kcal/100ml。 需水150ml/kg/d每日需总能量660Kcal，总水分900ml。 每日喂8%糖牛奶660ml，应加水900-660=240ml， 若每日哺乳5次，每次哺乳量660/5=132
12、ml。,4 婴儿食物转换（辅助添加） （1）添加辅食的目的 补充乳类营养素的不足 改变食物质量以满足其生理需要为断乳做准备 培养婴儿良好的饮食习惯。（2）添加辅食的原则由少到多，由稀到稠，由细到粗，由一种到多种。（3）添加辅食的步骤,由细到粗（咀嚼、吞咽）碎末成人软食,辅 食 添 加 顺 序,蛋白质-能量营养障碍 Protein-Energy Malnutrition PEM,蛋白质-能量营养不良营养不良(PEM)是由于缺乏能量和(或)蛋白质 所致的一种营养缺乏症。多见于3岁以下的婴幼儿。临床分为：消瘦型（能量供应不足为主）浮肿型（蛋白质供应不足为主） 消瘦-浮肿型（介于两者之间）,一、病因
13、etiology(一)长期摄入不足 母乳不足未能及时添加其它乳品；奶粉配制过稀；突然断奶未及时添加辅食；长期以淀粉类食品喂养；不良的饮食习惯。(二)疾病因素 1、消化道畸形如唇裂、额裂、幽门梗阻；2、各种急慢性传染病 、急性发热性疾病、大量蛋白尿、甲亢、恶性肿瘤等消耗量过大。腹泻、肠炎、肠吸收不良等 （三）先天不足早产、双胎、宫内感染、先天代谢缺陷,营养不良,饮食习惯不良,疾 病,代谢异常,精神因素,食物供给不足,food faddism,食物摄入不足或不充分,食物吸收不足,二、病理生理 pathogenesis(一)新陈代谢异常1.蛋白质 摄入不足使蛋白质代谢处于负平衡。当血清总蛋白浓度40
14、g/L、白蛋白20g/L时，可发生低蛋白性水肿。2.碳水化合物 血糖偏低，重者可致昏迷、猝死。3.脂肪 血清胆固醇浓度降低，肝脏的脂肪浸润和变性。 4.水盐代谢 易出现低渗性脱水、酸中毒、低血钙、低血镁，3/4的患儿伴有缺锌。5.体温调节 体温偏低。,蛋白质不足负氮平衡总蛋白胶体渗透压水肿 白蛋白 酶功能 代谢低下Ig 免疫低下能量不足 糖原消耗低血糖 脂肪消耗 血胆固醇肝细胞营养不良相对总水量水电解质紊乱细胞内K+到细胞外 低渗状态肾浓缩功能尿量比重,（二）组织器官功能障碍,便秘或腹泻、纳差,血压下降，脉细弱,抑制与烦闹不安,精神萎靡、反映迟钝、记忆力减退、条件反射不易建立 。,胸腺、淋巴组
15、织萎缩,Ig免疫系统 非特异性和特异性免疫功能明显降低 。OT，PHA阴性；IgG2和IgG4缺陷；T细胞亚群改变。,三、临床表现 clinical manifestations,（一）体重不增、下降，病久者身高也低于正常。（二）皮下脂肪消失的顺序：腹部、躯干、臀部、四肢、面颊部。（三）腹部皮下脂肪的厚度是判定营养不良 程度的重要指标之一。 （传统测量方法：锁骨中线上平脐处，用左手拇指及食指将该处相距3cm的皮肤和皮下脂肪层捏起，与皮肤垂直，测量其厚度）,营养不良随病程进展，临床症状逐渐加重。初起：仅体重减轻，皮下脂肪变薄，皮肤干 燥，但身高无影响，精神状态正常。继之：体重和皮下脂肪，肌肉进一
16、步减少，身高停止生长，皮肤干燥、苍白，肌肉松弛。加剧：体重明显减轻，皮下脂肪消失，额部出现皱纹状似老人，身高明显低于同龄儿。皮肤苍白、干燥、无弹性。肌肉萎缩，精神萎靡，反应差。体温偏低，脉弱无力。食欲低下，常腹泻、便秘交替。部分小儿可因血浆白蛋白明显降低而出现浮肿。,四、并发症 complications（一）营养性小细胞性贫血 铁、叶酸、维生素B12、蛋白质等造血物质缺乏。（二）各种维生素缺乏 常见者为维生素A缺乏，维生素B、C、D亦可不足。（三）感染（四）自发性低血糖 可表现为面色灰白、神志不清、脉搏减弱、呼吸暂停 、体温不升（但无抽搐）。若不及时抢救，注射葡萄糖，可因呼吸麻痹而死亡。,五
17、、实验室检查 laboratory finding血清白蛋白浓度降低（白蛋白半衰期19-21天）视黄醇结合蛋白（半衰期10小时）前白蛋白（半衰期1.9天）甲状腺结合前白蛋白（半衰期2天）转铁蛋白（半衰期8天）胰岛素样生长因子1（IGF-I）反应灵敏而且受其他影响较小， 血总蛋白、血糖、 血胆固醇、血淀粉酶、血浆牛黄酸、必需氨基酸、脂肪 酶、黄嘌呤氧化酶等活力降低。尿羟脯氨酸减少血Vit A,B,CHb、电解质紊乱,六、诊断 diagnosis根据小儿的年龄、喂养史、体重下降、皮下脂肪减少、全身各系统功能紊乱及其他营养素缺乏的症状和体征，典型病例诊断并无困难。轻症易被忽视，需通过定期生长监测、随
18、诊，才能发现。确诊营养不良后，需详细询问病史和进一步检查，才能做出病因诊断。,低体重 Underweight,W/age中位数- 2SD 中度: W/age中位数-(2SD3SD) 重度:W/age中位数- 3SD,生长迟缓 Stunting,Height/age中位数- 2SD 中度: Height/age中位数-(2SD3SD) 重度: Height/age 中位数- 3SD,消瘦 Wasting,W/H 中位数-2SD 中度: W/H 中位数-(2SD3SD) 重度: W/H 中位数- 3SD,营养不良的分型与分度,Normal,A,B,Weight/age% 10kg(100) Hei
19、ght/age% 75cm(100) Weight/height% 100,7kg (70) 75cm(100) 70,7kg (70) 65cm(87) 100,1y,七、治疗 treatment（一）处理危及生命的并发症（二）祛除病因 （三）调整饮食 1. 轻症： 每日250330kJ (6080kcal ) kg开始2.中重度: 每日165230kJ (4060kcal ) kg开始参照原来的饮食情况，逐渐少量增加，若消化吸收能力好，可逐渐地增加到628711 kJ (150170kcal ) kg，待体重恢复，体重身高比例接近正常后再恢复至生理需要量。,（四）促进消化1.药物： 补充B族维生素、胃蛋白酶、胰酶等苯丙酸诺龙0.5-1.5mg/kg，肌肉注射，每 周1-2次，连续2-3周。(供给充足的热量和蛋白质) 胰岛素2-3单位皮下注射， 每日一次，注射前需服葡萄糖20-30克，连续1-2周。元素锌0.5-1mg/kg。2.中医治疗：,八、预后 prognosis 九、预防 prevention(一) 合理喂养 (二) 合理安排生活制度 (三) 防治传染病和先天畸形 (四) 推广应用生长发育监测图,
