1、Company Logo,概述,护理评估,护合理作诊性断问及题,护理措施,第二节 细菌性痢疾病人的护理,2,男童，6岁。因发热、腹泻2天于8月15日入院。患者于8月14日晨开始感觉全身不适、发热，未测体温，并开始腹泻，开始为稀便，以后均为脓血便，量不多，并伴有阵发性腹痛、恶心，今呕吐两次，均为胃内容物，病后食欲差。身体评估：体温39，血压110/70mmHg, 左下腹压痛，肠鸣音活跃。实验室检查：白细胞20X109/L，中性粒细胞0.85粪便常规：外观脓血便，镜检：红细胞、白细胞满视野。诊断：依据：,案例导入,一、概述 定义：细菌性痢疾简称菌痢，是由志贺菌属（痢疾杆菌）引起的肠道传染病,故称为
2、志贺菌病。 主要通过消化道传播，流行于夏秋季。 主要表现:急性起病发热、腹泻、腹痛里急后重、粘液脓血便严重者可出现感染性休克和中毒性脑病,（一）病原学 1.痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，革兰阴性菌 2.按其抗原结构和生化反应不同，痢疾杆菌分为：4群和47个血清型A 痢疾志贺菌：毒力强B 福氏志贺菌：C 鲍氏志贺菌：国内少见D 宋内志贺菌： 3.中国流行的痢疾杆菌优势株：福氏和宋内志贺菌,4.产生毒素 内毒素：引起全身毒血症状见于各型痢疾杆菌 发热、意识障碍、感染性休克 外毒素（由痢疾志贺菌产生称志贺毒素：神经毒、细胞毒、肠毒素）引起严重临床表现 5.抵抗力较强 :在粪便中数小时死亡，瓜果、蔬菜等
3、存活1-3周，加热6010min被杀死，对消毒剂敏感.,发病机制,痢疾杆菌,外毒素,内毒素,结肠黏膜炎症反应 固有层小血管循环障碍,结肠黏膜炎症、 坏死、溃疡,腹痛、腹泻、 黏液脓血便、里急后重,肾上腺髓质、 刺激交感神经系统和 网状内皮系统,释放各种血管活性物质， 引起急性微循环障碍,畏寒、发热 感染性休克、中毒性脑病,（二）流行病学资料1、传染源：病人 带菌者2、传播途径：粪口传播：水、食物、生活用品、手等苍蝇、蟑螂传播,3、易感性及流行特征普遍易感免疫不持久流行于夏秋季学龄前儿童及青壮年期为发病高峰,Company Logo,二、护 理 评 估,潜伏期：1-4d（数小时-7d） 病情：志
4、贺氏菌感染常最重福氏菌次之，易变慢性菌痢宋内氏菌感染较轻，易误诊,（二）身体状况,分型：根据临床表现分为： （一）急性菌痢：分4型：1.普通型（典型）（1）全身中毒症状：内毒素所致急起畏寒、发热头痛、乏力、食欲减退、恶心,（2）腹泻、腹痛、里急后重、粘液脓血便 （3）大便： “菌痢三联征”一日数次至数十次开始黄色稀便1-2日后转为典型粘液脓血便无粪质，不臭 （4） 体征：全腹压痛，以左下腹为重：？肠鸣音亢进（5）预后：约1-2周痊愈，少数转为慢性,2.轻型： 主要为腹泻 大便一日数次，稀便，有粘液无脓血 发热不明显，有轻微腹痛及左下腹压痛，里急后重轻或缺如。 大便培养可阳性。 可于3-7d痊愈
5、，也可变慢菌痢,3.重型 多见于老年、体弱、营善不良患者 急起高热，呕吐常见 腹泻：数十次/日以上，排稀水脓血便 ， 甚至大便失禁 剧烈腹痛、左下腹压痛 里急后重明显 部分：中毒性休克 少数：心、肾功能不全,4.中毒型：多见于2-7岁体质较好儿童，成人少见肠道症状轻甚至开始无腹痛及腹泻症状全身中毒症状明显：体温快速升到40-41，伴有头痛、畏寒、惊厥或循环衰竭,（1）休克型（周围循环衰竭型）：多见感染性休克：面色苍白四肢厥冷血压明显下降脉博细速到测不到呼吸急促紫绀、皮肤湿冷、花纹，少尿或无尿严重者可出现心、肾功能不全,（2）脑型（呼吸衰竭型）：较严重，病死率高烦躁不安、剧烈头痛、反复呕吐血压偏
6、高嗜睡、昏迷、抽搐瞳孔大小不等，对光反应迟钝或消失可出现呼吸衰竭表现：呼吸节律不齐深浅不匀叹息样呼吸,产生原因：由于脑血管痉挛 脑缺血、缺氧、脑水肿及颅内压高，严重者可出现脑疝。（3）混合型：以上两种表现同时出现，病情凶险。,（二）慢性期：病程超过2个月者为慢性发生机制： 急性期治疗不及时不彻底 耐药菌株感染，福氏菌感染易导致慢性； 全身及局部抵抗力低下如营养不良、慢性疾病状态 原有慢性病如慢性肠道疾病、慢性胆囊炎、肠寄生虫病等。,慢性菌痢分型：慢性迁延型：最常见急性发作型慢性隐匿型：一年内有痢疾史,Company Logo,菌痢的临床类型及其特征表现,Company Logo,（三）心理社会
7、状况,担心疾病迁延不愈转为慢性出现心情烦躁、焦虑等不良情绪了解病人家庭和社会支持情况如何,Company Logo,（四）辅助检查,（一）一般检查1.血象：急性期：WBC （10-20）109/L，N 慢性期：轻度贫血,（四）辅助检查,2.粪便检查 (1)粪便外观：粘液脓血便、无粪质、不臭。 (2)镜下：大量白细胞或脓细胞红细胞：少量巨噬细胞有助于诊断 3.粪便培养痢疾杆菌阳性有助于确诊及抗菌药物的选用,(1)留取标本至接种的时间：此时间越短，阳性率越高，如超过4小时才接种到培养基，阳性率明显下降。 (2)治疗：力争在服抗菌药物前留取标本，经有效抗菌药物治疗者，平均2日内大便中细菌消失。 (3
8、)大便性状：大便中脓血部分阳性率最高，粘液部分次之，无渗出物的部分阳性率最低。 (4)病程：越早阳性率越高，病程3天以内的总阳性率可达80%，到第10天，降至15%左右。 (5)培养次数：大便培养的累计阳性率与培养次数成正比。(6)污染程度：防止尿液及其它化学物质污染标本。污染越严重阳性率越低。,1.一般治疗： （1）休息、合理饮食 （2）补液：口服：ORS静脉补液 （3）慢性者应注意体质锻炼,（五）治疗要点,2.对症治疗降温、抗惊厥：物理降温、药物降温，必要时采用冬眠疗法止痛：热敷、阿托品、山莨菪碱等解痉休克治疗： （1）扩容：葡萄糖盐水、低分子右旋糖酐 （2）纠酸：碳酸氢钠 （3）血管活性
9、药物：山莨菪碱、酚妥拉明等 （4）强心：西地兰 （5）肾上腺皮质激素,3.病原治疗 （1）喹诺酮类：首选环丙沙星诺氟沙星喹诺酮类左旋氧氟沙星 司帕沙星注意：影响骨骺发育，故孕妇、儿童及哺乳期妇女不能用。（2）其它药物：匹美西林、头孢曲松、阿奇霉素,（3）局部用药：药物保留灌肠 0.5%庆大霉素、0.3%黄连素、阿米卡星溶液、5%大蒜素液可加入小量强的松（增加其渗透作用）每晚一次，1014天一疗程,与内毒素释放影响体温调节中枢有关,与经消化道传播感染有关,与痢疾杆菌导致微循环障碍有关,有传播感染的危险,体温过高,与痢疾杆菌导致微循环障碍有关,组织灌注量无效,与导致微循环障碍有关,与引起的肠黏膜炎
10、症及肠蠕动有关,腹泻,第二节 细菌性痢疾,三、护 理 诊断,Company Logo,四、护 理 措 施,（一）一般护理,休息与体位 急性期病人应卧床休息，中毒型菌痢病人应绝对卧床，专人监护，安置病人平卧或中凹卧位。注意保暖。 饮食护理 严重腹泻伴呕吐时暂禁食，遵医嘱静脉补充营养。病情缓解能进食者，给予易消化、清淡流质或半流质饮食，少量多餐，多饮淡盐水。忌生冷、多渣、油腻或刺激性食物。,Company Logo,（二）病情观察,排便次数、粪便量和性状。 抽搐先兆、发作次数、抽搐部位及间隔时间。 生命体征、脱水、休克征象、脑水肿及脑疝等表现。 确诊后24小时内上报,Company Logo,（三
11、）对症护理,剧烈腹痛者：用热水袋热敷，或使用阿托品或颠茄制剂。 里急后重者：嘱病人排便时不要过度用力，以免脱肛。 脱肛时：戴橡胶手套按摩，助其回复。 发热时：除常规降温外，可用冷（温）盐水低压灌肠。 休克时：补液，建立静脉通路、保暖，给予吸氧。 惊厥者：注意安全，防止跌伤或舌咬伤，避免声光刺激。,Company Logo,（四）用药护理,抗菌药物：如喹诺酮类，观察其有无头痛、腹 痛、腹泻、呕吐、皮疹、胃肠道、肾毒性、过敏、粒细胞减少等不良反应。阿托品类药：可引起口干、心动过速、尿潴留、视物模糊等。早期禁用止泻药。,Company Logo,（五）心理护理,向病人解释腹痛、腹泻、里急后重等发生的
12、原因，介绍主要治疗措施及效果，以消除其焦虑心理。,（六）健康指导 1、预防宣传 （1）管理传染源消化道隔离至粪便培养连续次阴性或症状消失后1周： 有关人员定期检查粪便，若发现带菌者及时隔离、治疗从事饮食行业人员托幼工作人员自来水厂工作人员,（二）切断传播途径：“三管一灭” （三）疫苗口服多价痢疾减毒活疫苗可免疫6-12个月 流行期间，吃大蒜、马齿苋,Company Logo,（六）健康指导,2.生活指导 告知病人坚持服药争取急性期彻底治愈；养成良好的卫生习惯 向病人及家属说明休息、饮食、饮水的意义 ； 向慢性痢病人介绍急性发作、加重病情的诱因；介绍家庭隔离措施。 3.用药指导指导病人遵医嘱服药
13、，争取急性期彻底。,41,男，35岁，农民工。因发热、腹泻2天于8月15日入院。患者于8月14日晨开始感觉全身不适、发热，未测体温，并开始腹泻，开始为稀便，以后均为脓血便，量不多，并伴有阵发性腹痛、恶心，今呕吐两次，均为为内容物，病后食欲差。身体评估：体温39，血压110/70mmHg,左下腹压痛，肠鸣音活跃。实验室检查：白细胞20X109/L，中性粒细胞0.85粪便常规：外观脓血便，镜检：红细胞、白细胞满视野。诊断：依据：,案例导入,病案分析 女，6岁。因高热、惊厥12小时，神志不清3小 时入院。病人于12小时前突然发热，体温 38.8-40.2，伴有阵发性四肢抽搐，两眼上 翻，凝视发作3次
14、，每次2-3分钟。给予降温处 理无效于3小时前发现患儿呼之不应，神志不 清，1998年8月30日急诊入院。,查体：体温40.2，脉搏134次/min，血压为0。患儿神志不清，四肢凉，皮肤发花，全身可见散在出血点和少量瘀班瞳孔左3mm，右2.5mm，颈软，无抵抗，心律齐，与脉律一致，两肺未闻及干湿性罗音。腹平软，肝脾未扪及。脑膜刺激征（）。,化验：WBC109/L，N0.9,BPC80109/L， 腰穿，脑脊液细胞数6106/L，其余正常。 思考题： 1.还应做哪些检查？ 2.考虑什么病？ 3.患者身上出血点如何解释？,案例分析该患儿的主要临床表现为高热、惊厥和昏迷，而腹泻症状缺如，结合其发病在
15、夏秋季，因此很容易被误诊为乙脑。但乙脑的呼吸衰竭常先于循环衰竭，前驱期比中毒性痢疾稍长，很少发生出血点和瘀斑，脑脊液应出现病毒感染样改变。又因患儿有高热、昏迷、休克和DIC的表现，也容易使人想到流脑的可能，但流脑的脑膜刺激征明显，脑脊液呈化脓性改变。因此可除外流脑和乙脑的诊断。,中毒性痢疾 多发于儿童，起病急骤，常以高热、惊厥、休克或/和昏迷起病，而腹泻的症状可缺如 需依据肛拭或灌肠进行大便常规检查培养而确诊。 患儿的出血点和瘀斑应考虑为中毒性痢疾的休克引起的DIC， 中毒性痢疾病人中枢神经系统的主要病理改变是内毒素所致的急性微循环障碍，因此其脑膜刺激征常为（）。脑脊液检查可正常。,细菌性痢疾
16、作业： 一.选择题：A型题2岁儿童，突然畏寒、高热、抽搐、昏迷6小时于8月10日入院。体查：T40.5,P130次/min，BP8.6/6.2kpa（65/47mmHg),浅昏迷。压眶有反应，瞳孔等大，对光反应存在，未见瘀点、瘀斑，四肢厥冷，脉搏细弱，心、肺（）。腹软，颈软，克、布氏征（）。血象：Hb140g/L,WBC15109/L,N 0.80，L0.20,1.最可能的诊断：A.中毒性菌痢B.败血症C.流行性乙型脑炎D.流行性脑脊髓膜炎E.流行性出血热,2.对患者的及时诊断最重要的检查是：A.脑脊液检查 B.大便培养C.血培养 D.肛拭子或生理盐水灌肠镜检E.血液生化检查,3、8岁女孩，因
17、高热、惊厥、昏迷6小时于8月23日入院。体查：T39.8,P120次/min，BP9.1/7.1kpa（68/53mmHg），瞳孔等大，对光反应存在，四肢厥冷，未见瘀点、瘀斑，颈软，克、布氏征（）。血象：WBC17109/L，N 0.85,L0.15。下列处理哪项是不妥当的？A.氨苄青霉素 B.物理降温及镇静剂C.肾上腺皮质激素 D.平衡盐液及碳酸氢钠E.去甲肾上腺素，纠正休克。,4.关于菌痢的发病机理，下列哪项是错的？ A、痢疾杆菌所产生的肠毒素与病初的水样腹泻有关 B、内毒素吸收后可引起各种毒血症症状 C、中毒性菌痢的发生与个体反应性有关 D、痢疾杆菌侵入肠粘膜，引起肠粘膜炎症、坏死，从而
18、产生腹痛、腹泻、脓血便。 E、痢疾杆菌的内毒素引起肠粘膜炎症、坏死，从而产生腹痛、腹泻、脓血便。,5、关于中毒性痢疾的临床表现下列哪项是错的？ A、起病急骤，突起畏寒、高热 B、反复惊厥，嗜睡、昏迷 C、迅速出现循环衰竭和（或）呼吸衰竭 D、剧烈腹泻、呕吐、迅速出现电解质平衡紊乱 E、常无明显里急后重,6、为提高菌痢大便培养的阳性率，应注意下列各项，除外： A、尽量在应用抗菌药物前进行 B、标本应新鲜 C、取脓血及粘液部分 D、连续多次培养 E、可与小便混合,中毒性菌痢突出的病变是： A、脑部特别是脑干神经细胞变性、点状出血 B、肾上腺皮质萎缩 C、肠粘膜弥漫性纤维蛋白渗出性炎症 D、全身多脏器的微血管痉挛及/或通透性增加； E、肠粘膜水肿、增厚、溃疡,8、中毒性菌痢采用山莨菪碱治疗的主要作用是：A、控制抽搐B、兴奋呼吸中枢C、解除微血管痉挛D、解除肠道痉挛E、抑制频繁的腹泻,9、近年来对痢疾杆菌较为敏感的抗菌药物是：A、磺胺药 B、庆大霉素 C、 四环素D、氟喹诺酮类 E、氨苄青霉素,二、问答题： 1、试述普通型菌痢的临床表现。 2、试述感染休克型菌痢的临床表现。 3、中毒型菌痢与流行性乙型脑炎如何鉴别？,
