1、食管癌的放射治疗,技术组白飞,内容,第一节 食管癌的发病情况第二节 病理及解剖学特点第三节 食管癌的诊断依据第四节 食管癌的临床分期第五节 食管癌的治疗第六节 食管癌放疗的疗效,第一节 食管癌的发病情况,食管癌是原发于食管黏膜上皮的恶性肿瘤 我国是食管癌的高发国家 发病特点：（1）地区分布广泛，但各地区之间的发病率和死亡率相差很大，在河南、福建、广东、四川、江苏等地形成了许多高发区。 河南省林县食管癌的年死亡率：135145/10万（2）男性多于女性，男 : 女 = 2.26:15059岁为发病的高峰年龄。,食管癌的病因复杂，是多因素协同作用的结果。内因： 遗传因素（肿瘤易感性）外因：食物中的
2、亚硝胺类化合物含量过高、病毒（HPV病毒）及真菌感染、微量元素及维生素的缺乏、饮酒、吸烟、不良的饮食习惯、食管粘膜损伤等。,第二节 病理及解剖学特点,食管的解剖：起于咽部 C6下缘，止于贲门 T11 食管长度：男性2530Cm ，女性2328Cm 食管有三个生理性狭窄 食管入口、主动脉弓和食管膈肌入口处 按照UICC分段标准分为：颈段食管：长约46 Cm 食管入口到胸骨上切迹胸段食管：上段、中段、下段和胃食管交界处 食管壁分为黏膜层、黏膜下层、肌层、外膜,1.早期食管癌的病理形态,早期食管癌指病变局限于黏膜或黏膜下层，无肌层侵犯、淋巴结和远处转移。隐伏型糜烂型斑块型乳头型,2.中、晚期食管癌的
3、临床病理形态,中晚期食管癌占全部病例的90%以上。 （1）髓质型：临床上最常见，约占食管癌的56%70%。梗阻症状明显，食管钡餐片表现为不规则的充盈缺损。累及范围较长，手术切除率较低，放疗中度敏感，预后较差。食管壁内扩展，明显增厚。 （2）蕈伞型：约占食管癌的10%17%。梗阻症状较轻，肿瘤如蕈伞样向食管腔内突起，食管钡餐片表现为局限性的充盈缺损。累及范围较局限，手术切除率高，对放疗敏感，治疗效果较好。,（3）溃疡型：临床梗阻症状较轻，形成较深的癌性溃疡，食管钡餐片见不规则的龛影形成。易发生穿孔，放疗时一定小心。 （4）狭窄型：临床梗阻症状明显，食管钡餐片见局部向心性狭窄，上端食管明显扩张。放
4、疗不敏感。 （5）腔内型：梗阻症状不明显，局部肿块突入食管腔内，食管钡餐片表现与蕈伞型相似。手术切除率高，放疗敏感，治疗效果较好。,3.食管癌的病理组织学类型,鳞癌（占90%，比头颈部肿瘤更容易在早期即出现全身播散的倾向）、腺癌、黏液表皮样癌、腺样囊腺癌、未分化癌等。,直接浸润：黏膜黏膜下层、肌层（跳跃式播散)邻近的组织及器官(占32%36%) 转移：食管癌的淋巴结转移率高达45%75%食管癌的区域淋巴结定义： 颈段食管癌为颈淋巴结和锁骨上淋巴结 胸段食管癌为纵隔淋巴结和胃周淋巴结晚期癌可血行转移至 肝、肺、骨、肾、肾上腺等实质性脏器。,4.食管癌的蔓延和转移,第三节 食管癌的诊断依据,根据病
5、人的病史、症状及体征、X线检查、胸部CT/MRI影象资料、食管内镜超声（EUS)检查、病理学检查等，作出食管癌的诊断。 早期患者症状轻微并且无特异性，容易被忽略，故食管癌的早期诊断率低。 中晚期患者出现进行性地吞咽梗阻或吞咽困难、呕吐、呕血、黑大便、声嘶、胸背部疼痛、颈部/锁骨上肿物等典型症状。 晚期患者多有消瘦、恶病质，有远处转移者出现相应的症状。,体检时注意患者一般状况的评分（KPS评分）、有无体重减轻、各系统常规理学检查。 常规作食管X线钡餐检查、电子纤维胃镜检查、胸部CT/MRI检查、食管内镜超声检查（EUS) 。 防癌普查中可作食管拉网细胞学检查（诊断准确率可达90%）。,2009年
6、国际抗癌联盟（UICC）TNM分期标准 T： 原发肿瘤 Tx 原发肿瘤不能确定 To 未发现原发肿瘤 Tis 原位癌或高度不典型增生 T1 肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3肿瘤侵犯食管外膜 T4 肿瘤侵犯邻近器官 T4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌、邻近腹膜 T4b 肿瘤侵及其他邻近器官，如：主动脉、椎体、器官 N： 区域淋巴结 Nx：区域淋巴结转移不能确定 No 无区域淋巴结转移 N1 1-2区域淋巴结转移 N2 3-6个区域淋巴结转移 N3 6个区域淋巴结转移 M： 远处转移 Mx：远处转移不能确定 Mo 无远处转移 M1 有远处转移,第四节 食管癌的临床分期,TN
7、M临床分期 0期 Tis No Mo Ia期 T1 No Mo Ib期 T2 No Mo IIa期 T3 No Mo IIb期 T1-2 N1 Mo IIIa期 T4aN0M0 T3N1MO T1-2N2MoIIIb期 T3 N2 MoIIIc期 T4aN1-2M0 T4b任何NM0 任何TN3Mo IV期 任何T 任何N M1,第五节 食管癌的治疗,一、 治疗原则食管癌治疗方案的选择，应根据肿瘤的临床分期、范围、肿瘤部位及病人的年龄、身体状况来决定。手术治疗和放射治疗是食管癌主要治疗手段；手术治疗是首选的治疗方法；对中晚期患者强调综合治疗。,（1）0期、I期、 II期癌：尽量争取行根治性手术
8、切除或根治性放射治疗。 （2）III期癌：行术前放疗、化疗及根治性手术治疗。若术中发现较多淋巴结转移及/或肿瘤明显外侵及/或肿瘤残留者，需行术后放疗、化疗。 （3）IV期癌：行姑息性化疗、放疗、减症手术及中医中药综合治疗。,二、手术治疗,适应症 食管癌诊断明确; 病变较局限，无远处转移; 一般情况中等，能耐受手术（能根治性手术治疗的占1/4）。 禁忌症 有肿瘤远处转移; 有明显肿瘤外侵、穿孔征象; 有心、肺、肝、肾重要器官功能损害的表现; 明显恶病质，不能耐受手术者。,手术方式：,根治性切除术：适合于0II期及III期中的T3N1Mo患者，以根治为目的（包括原发灶的整块切除及淋巴结清扫术）。姑
9、息性切除术：肿瘤明显外侵，根治性切除有困难者，姑息切除术后再作放疗减症手术：包括胃造瘘术、胃食管转流手术、食管腔内置管术等。,五年生存率,期别 手术 放疗 0-1期 83.3-92.9% 67.6-75.0% 2期 46.3-53.5% 3期 6.7-15.1% 8.3-15.3% 无淋巴转移 39.3-47.5%有淋巴转移 10-25%,三、放射治疗 放射源与生存率的关系,射线种类 病例数 1年生存率 3年生存率 5年生存率 钴-60 2977 37.4% 13.2% 8.8% 电子线 736 37.9% 13.4% 7.6%8Mv-X线 570 47.5% 17.3% 9.9%,（一）放疗
10、前的准备及放疗中的注意事项,放疗前向病人及家属交代病情及可能的预后、治疗目的以及治疗中的副反应、治疗过程中的注意事项，签署知情同意书。改善患者一般情况，纠正贫血、抗感染、治疗合并疾病。 放疗中定期复查血常规，每2周作一次食管吞钡透视；照射2/3根治量时复查食管钡餐片,了解肿瘤消退情况。 注意心里疏导，饮食指导，加强支持治疗。及时治疗放射性食管炎、放射性肺炎等并发症。,溃疡型食管癌应从小剂量照射开始，逐渐加至常规分割剂量，以免发生穿孔。 若出现穿孔前征象：胸背疼痛加重、体温升高、脉搏加快、血WBC升高等，应立即中断放疗，禁食、插鼻飼管/食管支架置入/胃造瘘，并积极给予抗感染、促进蛋白质合成的药物
11、治疗及支持、对症治疗。 要求患者不要进食粗糙、硬、不容易嚼碎的食物。尽可能以流质，半流质和软食为主。 出现放射性食道炎，轻度口服复合维生素B液庆大霉 素或再加地塞米松，如果严重，静脉点滴消炎药DXM。,（二）放射治疗方法,（1）体外照射：为食管癌的主要放射治疗方式。 医师提交定位申请单，技师按要求定位。 医师确定照射的靶区、照射野周围的危及器官，提出治疗的要求； 物理师利用TPS（治疗计划系统）设计出最佳的放疗方案； 医师、物理师和技师利用模拟定位机或CT模拟机对治疗计划进行核对、确认； 技师利用治疗机进行治疗。,根治性放射治疗,目的：期望通过根治量的放射治疗，局部肿瘤能得到有效控制，获得较好
12、的生存率和生活质量。放射治疗后不能因为放射所致的并发症而影响生活质量。 要求：放疗部位精确、肿瘤剂量分布均匀、正常组织受量少、照射技术重复性好。,根治性放射治疗,适应症患者一般情况中等，可进半流饮食；无锁骨上淋巴结转移；无明显胸背疼痛、声带麻痹及远处脏器转移；无明显穿孔及瘘管形成。 禁忌症患者一般情况太差，伴恶病质；有远处转移；已有食管穿孔或穿孔前的先兆征象。, 常规放射治疗：,以高能射线外照射为宜。选用6MV15MV的X线或钴-60的r射线外照射。 医师、技师在模拟机下定位和设野：食管吞钡透视，以肿瘤的中心为照射野的中心，常采用多野交叉等中心照射技术。 一般采用三野交叉等中心照射（即：一个前
13、正中野，二个后斜野）；或前后对穿野斜野照射，以保证脊髓的受量不超过其耐受量。,照射野的宽度和长度,照射野的宽度多为57Cm； 照射野的长度多为肿瘤上下端各外放35Cm； 当肿瘤直径5Cm，和/或肿瘤不对称性浸润和/或有纵隔淋巴结转移时，常采用前后野对穿照射DT：3640Gy后，再改为斜野避开脊髓加量照射至根治剂量。,根治剂量,DT:60Gy70Gy/1.82Gy/次/68周 （常规分割法：CF），但总的5-y-SR仅为10%18%，治疗失败的主要原因是肿瘤局部未控或复发。 如何提高食管癌的局部疗效，是提高患者生存率的关键。 通过改变放射治疗的时间-剂量-分割因子（TDF）,来提高治疗增益比（T
14、R），从而提高食管癌的局控率和患者的生存率。,食管癌外照射失败原因,失败原因 病例数 百分比 局部未控 641 48.1%局部复发 491 36.8%出血穿孔 54 4% 远地转移 60 4.5%淋巴转移 75 5.6%第二段病变 6 0.5%放射性脊髓炎 5 0.4%,后程加速超分割放疗(LCAHF)方案：,先常规分割外照射DT：40Gy/20次（4周）； 然后改为：2次/天，1.5Gy/次，二次间隔时间6小时，加量照射至60Gy66Gy。LCAHF 的急性反应较CF重，但疗效优于CF，其5-y-SR可达：30%33%。,后程加速超分割放射治疗荟萃分析, 精确放射治疗法：,三维适形放射治疗（
15、3DCRT)：放射剂量分布在三维方向上与靶区一致调强适形放射治疗（IMRT）：放射剂量分布在三维方向上与靶区一致；靶区内各点的剂量强度可以进行调节（逆向计划设计与治疗方案优化，使靶区内得到更为确定的放疗剂量而周围正常组织的受量减少）,图像引导放射治疗（IGRT)：将放射治疗机和成像设备结合在一起，在治疗时采集有关的图像信息，确定治疗靶区和重要器官的位置和运动，检测和校正放疗时肿瘤和正常组织运动所引起的误差，使“精确放疗”得以完美实现。IGRT的优势在于提高肿瘤控制率的同时，又可以减少对周围正常组织的损伤，这对于受呼吸、心跳等影响较大的胸腹部肿瘤的放射治疗具有重要意义。,精确放射治疗剂量,根治剂
16、量：95%PTV DT：6070Gy/3035次 推荐中晚期食管癌进行同步放化疗。同步放化疗时的放疗剂量：95%PTV DT：60Gy/30次 术后放疗剂量：95%PTV DT：5060Gy/2530次 指南：同步放化疗时剂量为50-50.4Gy（1.8-2Gy/天）,食管癌的放疗剂量与疗效 回顾分析结果,剂量与复发率、生存率的关系孙德仁，88) 剂量(Gy) 平均复发时间(月) 复发致死率 7年生存率 5059 10 65%(79/121) 1.6%(1/62) 6069 28 51%(212/415) 6.6%(22/332) 7079 48 21%(70/333) 8.7%(25/288
17、) 剂量 1年 3年 5年50Gy/5w 55.6-64 22-24 8-16.7 70Gy/7w 47.9-79 24-28 9-17.2,姑息性放射治疗,目的：减轻痛苦、改善症状，以至延长生命 人群：KPS60分；局部梗阻严重，仅能进流食或滴水不进者；病变长度10cm；伴有Ln转移、声带麻痹者；复发病例；手术未能切除者。 方法：照射范围超过病变两端各2cm左右为宜，不包括淋巴结引流区。采用前后两个垂直野照射或一个局部照射野。DT：一般不超过50Gy/5周。,（2）腔内放射治疗,多采用铱-192源的高剂量率后装腔内放疗，Dm:68Gy/次，12次/周共用34次。 适用于与外照射配合的辅助治疗
18、 (腔内放疗一般在外放射之后进行）；或晚期患者的姑息性治疗。,（3）放射与手术综合治疗,术前放疗： 提高肿瘤切除率，其放疗作用使瘤体缩小；淋巴结转移率下降； 不增加手术的死亡率及吻合口瘘的发生率； 提高生存率，吻合口残端癌发生率下降。疗效优于单纯手术者，可提高5-y-SR。方法：外照射肿瘤原发灶及纵隔淋巴引流区， DT：40Gy/4周,休息24周后手术。颈段或上段50Gy,术后放疗,目的是减少肿瘤局部或区域淋巴结复发率，适用于有肿瘤残留和有淋巴结转移者。 适应症：根治性手术，但LN、切缘阳性、LN清扫不彻底；姑息性手术，肿瘤和或淋巴结残留；术后吻合口复发；其他部位转移；术后预防照射者； 方法：
19、外照射纵隔和/或锁骨上淋巴引流区，局部病变 DT：5060Gy/56周。术后34周开始放疗。,食管癌的术后放射治疗,为什么选择术后放疗？ 1.局部和区域复发是食管癌手术治疗失败的主要原因 2.提高局部控制率可望提高生存率 3.回顾性临床研究显示术后放疗能够提高局部控制率 4.术后放疗是否能够提高生存率?,术后放疗,医科院肿瘤医院的研究结果全部病例 5年生存率 单一手术组: 37.14 术后放疗组: 41.3 P0.4474 淋巴结（） 单一手术组: 14.7 术后放疗组: 29.2 P0.0698 III期病例 单一手术组: 13.1 术后放疗组: 35.1 P0.0027,结论,1.术后放疗
20、提高总生存率4.3%,但未达到统计学意义水平 2.术后放疗能提高III期食管癌根治术后的生存率 3.LN（）病例，术后放疗对生存率的提高接近统计学显著意义水平P=0.069 4.术后放疗降低了胸内淋巴结，吻合口和锁骨上淋巴结的复发率 5.术后放疗不增加吻合口狭窄的发生率 6.术后放疗有可能增加心、肺远期并发症,姑息性术后放疗剂量对生存率的影响 剂量 1年生存率 3年生存率 5年生存率60Gy 55%(6/11) 27(3/11) 30%(3/10)60Gy 40(14/35) 18(6/34) 5%(5/33) 手术时肉眼未切净和病理检查时见肿瘤残存。,术中放疗： 手术中针对肿瘤床一次性大剂量
21、电子束照射。方法：816MeV电子束照射，DT：1520Gy放疗后休息34周后再行外照射，DT：40Gy/4周,（4）放疗与化疗的综合治疗,化疗为食管癌的辅助性治疗手段。适用于晚期广泛转移病人的姑息性治疗；放疗前的新辅助治疗；手术后或放疗后的辅助性治疗。目前强调放化同步治疗，有提高生存率的作用，但毒副反应亦有增加。常用化疗方案：DDP 5-Fu NDP 5-Fu DDP NVB 5-Fu TP方案,食管癌放疗加热疗研究结果,作者 治疗方法 例数 生 存 率 (%) 2年 3年 5年 李冬果 R 45 8.9RTHER 45 22.2 Kitamura RC+S 34 24.2RC+Ther+S
22、 32 50.2 Kuwano RC+S 107 13.7RC+They+S 136 22.3 李鼎九 R 58 20.0R+Ther 82 16.6R+C+Ther 57 28.8,定位方法,1.模拟机定位 体位固定 三野等中心（一前两后斜）照射2.CT模拟机定位（工作流程）体位固定(体模/真空垫)胸部CT扫描局域网传送CT扫描的图像医师勾画肿瘤靶区（必须参照食管造影和食管镜检的结果勾画靶区/CTPET/食管腔内超声） 上级医师确定并认可靶区由物理师设计照射野物理主任核对并认可治疗计划副主任以上的医师认可治疗计划CT模拟校位由医师/物理师/放疗技师共同在加速器校对照射野照射计划的实施。,颈段
23、食管癌：双手体侧，真空垫或体模固定（优先选择体模）。真空垫固定首次治疗时移床治疗。 胸段食管癌：双手抱肘至头顶或额头，体模固定，体表标记线最好选取在肩胛骨以下。 摆位注意: 1.手的位置 2.不要挺胸 3.参考验证数据 每次验证移床治疗 观察患者的一般基本情况（体重 反应等）预防严重的反应,注意,（5）放疗副反应及并发症的处理,放疗中可发生放射性食管炎、放射性气管炎，需及时、合理治疗。 密切观察有无食管穿孔的表现，及时处理。 食管癌放疗的严重并发症有：放射性脊髓炎、放射性肺炎。,第六节 食管癌放疗的疗效,临床分期是影响食管癌预后的主要因素，局部未控是治疗失败的主要原因。 食管癌放疗后的5-y-SR： 早期癌为50%60%，而中晚期癌仅为10%18%。影响食管癌疗效的主要因素是病期的早晚（原发肿瘤的浸润深度及淋巴结转移情况、有无远处转移）、患者的一般状况。 早期发现、早期诊断、早期治疗是提高食管癌疗效的关键。 手术、放疗、化疗综合治疗是食管癌治疗的发展方向。,譬之良医，病万变，药亦万变。 病变而药不变，向之寿民，今为殇子矣。吕不韦吕氏春秋,医者仁心,
