特种行业许可证申请审批表编号: 企业名称 经济性质营业地址 联系电话法人代表 保卫人数 从业人数治安责任人 房 间 数 床 位 数法人代表照 片主 营 兼营 建筑面积开业日期 主管机关经营规模及安全措施有何娱乐场所姓名 性别 年龄 文化程度 政治面貌 身份证号码 现 住 址从业人员情况实地考察民警意见签名: 年 月 日公安派出所意见签名: 年 月 日治 安大 队分 管负 责人意 见 签名: 年 月 日治安大队意见签名: 年 月 日县公安局意见签名: 年 月 日许 可 证 号领 证 人其 它备注
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