1、查房主持人：参加人员：所查病历： 姓名： 性别： 年龄：四个月十四天 床位：五号病案号： 诊断：支气管肺炎 腹泻入院时间：2015 年 8 月 29 号 16:24查房目的：掌握支气管肺炎和腹泻患儿的临床表现和护理措施查体指导：发热伴腹泻，双肺呼吸音粗，可闻及较多粗细湿啰音及中少量哮鸣音，无胸膜摩擦音临床分析：支气管肺炎及腹泻归纳总结：重视患儿并发心力衰竭时的病情观察记录着签名： （学生）一、病例介绍： （学生）患儿于一个月前无明显诱因出现咳嗽，起初呈单咳声，次数不多，继而转为阵发性声咳，每次 7-9 声/次，咳嗽时儿可持续一分钟 /次，伴脸颊涨红及鸡鸣样尾声，无犬鸣样咳嗽，喉中痰响，不易咳出
2、，且有呕吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁及咖啡色溶液，非喷射性，次数不多，咳嗽剧时为主：有腹泻，大便呈黄色稀水，稀糊状，无红白胨子，4-6 次/日，每次量不多，稍伴口干喜饮及尿量减少，无喘息、气促，发绀；2 天前无明显诱因下出现发热，最高体温为38.8，无寒战及抽搐，伴流涕、打喷嚏、气喘，曾在当地医院就诊，给予输液治疗（具体用药不详）7 天，效果不佳，患儿病情无明显好转，遂在家自行予以“中药（具体药物成分及剂量不详）”口服治疗 10 余天，治疗仍不佳，患儿病情无好转，为求进一步诊治，遂于今日来我院门诊儿科就诊，以“小儿肺炎、类百日咳综合征”收入我科住院治疗。患儿自起病以来，精神欠佳，食纳尚可，睡
3、眠欠安，大小便如上所述。体格检查：T36.7、P120 次/分、R38 次/分、WT8.0kg。、五官无畸形，双眼脸结膜充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm：2.5mm，对光反射灵敏：耳廓无畸形，外耳道无流脓：鼻外形正常，未见鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物：面色、口唇红，口腔黏膜光滑，咽充血，无疱疹、脓性分泌物。颈抗（一），颈静脉不充盈，气管居中，甲状腺不大。胸腔形态正常，呼吸平稳，吸气三凹征（一），四肢肌力、肌张力正常，双侧膝腱反射正常，克氏征阴性，布氏征阴性，双侧巴氏征阴性。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳。全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性正常。全身浅
4、表淋巴结无肿大。头颅查房时间:2015 年 9 月 1 号入院诊断：支气管肺炎 腹泻二、病情的治疗及护理过程：8-29-8-30 患儿发热，痰液过多，遵医嘱给予药物降温及超声雾化8-30-8-31 患儿肺部湿啰音比较多，遵医嘱给予头孢哌酮钠舒巴坦钠药物注射，雾化拍背吸痰一天两次8-31-9-1 遵医嘱给予补液，超声雾化，拍背吸痰三、护理诊断相关因素及护理措施1、营养失调：低于机体需要量 与腹泻、呕吐丢失过多和摄入不足有关(张蓉)护理措施：给予足量的高热量高蛋白质流质食物，少量多餐，婴儿哺喂时应耐心，每次喂食时将头部抬高或抱起，以免呛入气管发生窒息。进食确有困难者可按医嘱静脉补充营养。2、体液不
5、足：与腹泻、呕吐致体液丢失过多和摄入不足有关(张蓉)护理措施：（1）口服补液：ORS 用于腹泻时预防脱水及纠正轻、中度脱水，轻度脱水约需 5080ml/kg，中度脱水约需 80100ml/kg，于 8-12 小时内将累积损失量补足，纠正脱水后可将 ORS 用等量水稀释，按病情需要随时口服，有明显腹胀、休克、心功能不全或其他严重并发症及新生儿不宜口服补液。（2）静脉补液：用于中、重度脱水或吐泻或腹胀患儿，根据不同的脱水程度和性质，结合患儿年龄、营养状况、自身调节功能，决定补给溶液的总量、种类和输液速度。补液总量为累计损失量、继续损失量和生理需要量。3、潜在并发症：心力衰竭(判断指征：呼吸大于 6
6、0 次/分心率大于 160 次/分心音低顿呈奔马率，肝大，烦躁不安，面色苍白，尿多；护理措施：（1）减慢输液速度，取坐位或半坐位减少回血，减轻心脏负担（2）报告医生 （3）给氧，上心电监护人 （4)遵医嘱应用强心如西地兰、利尿如速尿、扩血管如硝普啦钠的药物 (5)安慰，告知家属)潜在并发症：心力衰竭(判断指征：呼吸大于 60 次/ 分心率大于 160 次/分心音低顿呈奔马率，肝大，烦躁不安，面色苍白，尿多；护理措施：1、减慢输液速度，取坐位或半坐位减少回血，减轻心脏负担 2、报告医生 3，给氧，上心电监护人 4、遵医嘱应用强心如西地兰、利尿如速尿、扩血管如硝普啦钠的药物 5、安慰，告知家属)
7、4、脑水肿(判断指征：囟门增大 护理措施：严格控制静脉输液速度，最好使用体温过高 与肺部感染有关。 护理措施： （1）嘱患儿卧床休息，减少活动，保持室内安静，室温控制在 18-20，湿度 60%，保持室内空气清新，为患儿创造一个舒适安全的环境。（2 遵医嘱用药；每 4 小时测量一次体温，并准确记录；遵医嘱予物理或药物降温，退热处置 1 小时后复测体温。（3）注意被褥要轻暖，穿衣不要过多，内衣应宽松，并及时更换汗湿的衣服床单，注意保暖，保持皮肤清洁，可用温水擦浴，避免汗腺堵塞；勤换尿布（4）供给高热量、高蛋白、高维生素而又清淡、易消化的流食、半流食物，并及时补充水分（5）密切观察病情及时发现并发
8、症：发热持续不退或退而复升，中毒症状加重，呼吸困难，频繁咳嗽，咳出大量脓性痰多提示可能并发了肺脓肿。5、清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多，黏稠，患儿体弱无力排痰有关。（周承）护理措施：(1) 保持室内适当的温度和湿度，鼓励患儿多饮水，防止痰液黏稠不易咳出(2) 保持呼吸道通畅；及时清除患儿口鼻分泌物，经常变换体位，减少肺部淤血，促进炎症吸收；帮助患儿翻身、拍背，也可进行体位引流 (3)遵医嘱予抗生素治疗，促进气体交换 (4) 遵医嘱给予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出，及时吸痰，必要时给予患儿吸氧，保持呼吸道通畅。 (5) 密切观察病情及时发现并发症发热持续不退或退而复升，中毒症状加重，呼吸困
9、难，频繁咳嗽，咳出大量脓性痰多提示可能并发了肺脓肿。若突然病情加重，出现剧烈咳嗽、呼吸困难、胸痛、发绀、脉率加快、烦躁不安、患侧呼吸运动受限等，应考虑并发脓胸或脓气胸的可能。护理措施：密切监测体温变化。卧床休息，保持室内安静、温度适中、通风良好。体温超过 38.5时给予发热和气体交换受损的护理诊断和护理措施物理降温或药物降温。加强口腔护理，每 4 小时测量体温一次，并准确记录，如有超高热或有热性惊厥史者须 12h 测量一次。退热处置 1h 后复测体温，并随时注意有无新的状况或体征出现。如有虚脱，应给予保暖，饮热水，严重者静脉补液。6、气体交换受损 与肺部炎症有关护理措施： 改善呼吸功能（1）休
10、息：保持室内空气清新，室温控制在 18 到 20，湿度 60%。嘱患儿卧床休息，减少活动。注意被褥要轻暖，穿衣不要过多，以免引起不安和出汗；内衣应宽松，以免影响呼吸；勤换尿布，保持皮肤清洁，使患儿感觉舒适，以利于休息。治疗护理应集中进行，尽量使患儿安静，以减少机体的耗氧量（2）氧疗：烦躁、口唇发绀等缺氧表现的患儿应及早给氧 ，以改善低氧血症。一般采用鼻前庭导管给氧，氧流量为 0.51L/min，氧浓度不超过 40%；缺氧明显者用面罩和头罩给氧，氧流量为 24L/min ，氧浓度不超过 50%到 60%。出现呼吸衰竭时，应使用人工呼吸器。吸氧过程中应检查导管是否通畅，患儿缺氧症状是否改善，发现异
11、常及时处理（3）遵医嘱给与抗生素治疗，促进气体交换。7、体温过高 与肺部感染有关护理措施：（1）体温低于 38.5时给予物理降温，温水洗浴，多喝水，半小时后复测，直至体温下降；体温高于 38.5及以上时，给予药物降温，口服美林等退热药（2）保证室内良好的温湿度，为患儿提供良好的休息环境，保证其充足的睡眠。（3）患儿出汗后应及时更换衣被，被褥要轻暖。（4）密切观察患儿有无虚脱，及时给语相关护理。（5）密切监测记录生命体征，半小时可一次体温。8、知识缺乏：家长缺乏肺炎知识及相关的护理知识 护理措施(1） 通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，给予解释或指导 (2）鼓励病人有规律地进行锻炼(3
12、 在病人理解的基础上教授，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握(4) 鼓励病人或其家属提出问题，耐心给予解答9、有皮肤完整性受损的危险 与疾病发生有关。护理措施（1）按要求进行患者压疮风险评（2）病情允许、鼓励下床活动（3) 按时翻身拍背，避免局部长期受压。每次更换体位时应观察容易发生褥疮的部位（4） 翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。 放取便盆时避免推、拉动作，以免损伤皮肤（5 )给予持续使用气垫床，骨隆突部位可垫气圈或海绵垫（6) 避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑 ( 7 )保持功能体位。(8 ) 鼓励摄入充足的营养物质和水分。四、讨论（一）、氧化吸入的注意事
13、项有哪些？ 体位：雾化吸入时取坐位、半坐位或侧坐位，治疗时患者需要进行慢而深的吸气，吸气末梢停片刻，这样会使雾滴吸入更深。药量：雾化液每日新鲜配制，通常每次吸入 1020 分钟，每日 23 次，一疗程 12 周。吸入时必须从小剂量开始，待适应后再逐渐加大剂量，直到吸完全部药液为止。切不可一开始就用大剂量，因大量的冷雾气剂进入气道会使气道平滑肌痉挛，导致憋气、呼吸困难加重。长期雾化吸入治疗的病人，如果湿化过度，可致痰液增多，对危重病人神志不清或咳嗽反射减弱时，常可因痰不能及时咳出而使病情恶化甚至死亡。治疗后 12 小时内注意拍击患者胸背，并鼓励患者咳嗽。每次雾化完毕后，要及时抹干净口鼻部留下的雾
14、珠，并用温开水漱口。（带教老师）补充雾化吸入期间要注意观察病情变化：对喘憋、呼吸不畅和缺氧严重以及肺炎合并心衰的患者，须先改善上述症状、加大吸氧量后再予以雾化吸入，且吸入时间宜短不宜长，每次 5 分钟左右，防止因此而加重缺氧状态。如果出现咳嗽、气促等症状，就应立即停止雾化吸入，加大吸氧量，拍背，喝水，待症状缓解再考虑下一次雾化吸入治疗。同时检查雾化液温度、剂量及体位是否合适，进行必要的调整。五、查房总结此次查房教学十分成功，同学们先温习书本知识，然后结合临床具体案例的分析，这样的有利于加深对肺炎的知识，通过学生自己提出护理问题和诊断，再由老师适当补充，这样做法起到了理论过渡到实际的作用，使学到的知识得到巩固和运用。
