1、2015 年度中医病历书写基本规范培训考试试卷（新进医师）姓名 科室 得分 一、名词解释（每题 3 分，共 6 分）1、抢救记录：2、主诉：二、填空题（每格 1.5 分，共 72 分）1、病历书写应当（基本原则） 、 、 、 、 、 。2、病历书写过程中出现错字时， 应当用 划在错字上，保留原 记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用 、 、 等方法掩盖或去除原来的字迹。3、 、 书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。4、病历书写一律使用 书写日期和时间，采用 小时制记录。5、中医病历书写中涉及的诊断，包括 和 。6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，
2、 应当由 签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时， 应当由其 签字；患者因病无法签字时，应当由其 签字。因 实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由 签署知情同意书，并及时记录。7、现病史是指患者本次疾病的 、 、 等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。8、侵权责任法第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施 、 、 的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、 等情况，并取得其 书面同意。9、病历书写应当使用 墨水。医嘱不得涂改。需要取消 时，应当使用 . 标注“取消”字样并签名。10、请写出下列记录的书写时限： 新入医师必须
3、书写完整病历 。首次病程录： 入院记录： 主治医师首次查房记录： 阶段小结： 有创诊疗操作记录： 手术记录： 术后首次病程录： 抢救记录、抢救医嘱： 11、日常病程记录书写的要求：病危患者，根据病情变化随时记录，每天至少 次， 时间 要具体到 ；病重患者，至少 天记录一次病程录；病情稳定的患者，至少 天记录一次病程录。12、手术安全核查记录应有 、 、 三方核对、确认并签字。13、病例分型标准：A 型 、B 型 、C 型 、D 型 。三、是非题（对打“”，错打“”，每 题 1 分，共 2 分）1、患者要求查阅、复制病历资料，在部分病 历内容由于未到 规定时限而未完成记录的情况下，医疗机构可以拒绝提供。 （ ）2、进修，实习医务人员可以单独到病案室借阅病历。 （ ）四、简答题（共 20 分）1、侵权责任法第五十八条规定，患者有 损害，在哪些情况下推定医疗机构有过错？（6 分）2、住院病历的复印范围是什么？（6 分）3、住院病历书写中有哪六种情况视为丙级病历?（8 分）
