ICD-9编码方法与常见问题.pptx

1、ICD-9编码方法与常见问题,内容,1.ICD-9-CM3概述 2. ICD-9-CM3的结构 3.手术操作名称与编码的关系 4.主要手术或操作的选择 5.编码过程中容易出现的问题,概述,1978年WHO出版了试行的国际医学操作分类(ICPM，International Classification of Procedures in Medicine），它是ICD-9的一个补充分类，也是ICD-9分类系统整体中的一个重要组成部分。,ICPM仅编制一个医学操作的类目表，作为各国对手术操作的统计出版物或报告书的指导，也有利于各国之间的比较。 由于医学操作的发展迅速，而从WHO主张起草方案、征求意见

2、到修改定稿，过程漫长，难以适应实际应用的需要。 2012年10月WHO决定制定国际健康干预分类（ICHI），也就是手术操作分类。,概述,概述,ICD-9-CM3-3克服了ICPM的许多不足，更适宜临床应用。并自1985年起每年进行修订，纠正错误分类，增加新的操作条目。 2014年停止修订。,概述,1991年北京世界卫生组织疾病分类合作中心编写出版医院疾病及手术操作分类应用手册（IPC-9),其中手术操作分类仅有类目，没有具体的说明。 1993年合作中心以ICD-9-CM-3（1985年、1986年、1987年）为蓝本编写出版国际疾病分类第九次修订临床修改本第三卷,概述,2006年北京协和医院病

3、案科翻译ICD-9-CM-3（2005版） 2008年北京协和医院病案科刘爱民主编译的ICD-9-CM-3（2008版）出版 2013年1月北京协和医院病案科刘爱民主编译的ICD-9-CM-3（2011版）出版,关于北京ICD-9临床版,2006年北京DRGs项目组组织北京部分三级医院及专科医院的编码人员，对ICD-9-CM-3（2005版）进行翻译，结合北京各医院在用的手术操作名称，最终编写北京ICD-9临床版。 2007年在二级及以上医院推广使用，并作为病案信息数据采集的标准之一。 之后，每年进行修订、新增，现已进行了6次修订。,内容,1.ICD-9临床版概述 2. ICD-9-北京临床版

4、的结构 3.手术操作名称与编码的关系 4.主要手术或操作的选择 5.手术操作分类工作及ICD-9临床版的使用 6.临床版的主要特点及不足,手术操作的定义,狭义的手术分类可归纳为：对在手术室进行的、采用麻醉方式的外科操作进行分类。 广义的手术分类可定义为：对病人直接施行的诊断及治疗性操作，包括外科手术、内科诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作名称的分类。,手术操作编码资料的应用现状,医学统计 医疗、教学、研究资料的检索 医院管理（临床路径、医院绩效评价） 医疗付款,ICD-9-CM3的结构,ICD-9-CM3分两个部分 类目表 汉语拼音字母顺序索引,ICD-9临床版的结构,编码方

5、法层次码 层次码以编码对象集中的层次分类为基础，将编码对象编码成为连续且递增的组（类）。 位于较高层级上的每一个组（类）都包含并且只能包含它下面较低层级全都的组（类）。这种代码类型以每个层级上编码对象特性之间的差异为编码基础。每个层级上特性必须互不相容。 细分至较低层级的层次骂实际上是较高层级代码段和较低层级代码段的复合代码。,ICD-9临床版的结构,编码方式层次码 易于编码对象的分类或分组； 能在较高的合计层级上汇总； 代码值可以解释,ICD9临床版的结构,实际手术操作名称及编码 47 阑尾手术 类目 47.0 阑尾切除术 亚目47.09 其他阑尾切除术 细目 47.09005 烂尾切除术

6、实际手术名称,ICD-9-CM3的结构,ICD-9-CM3的结构,ICD-9-CM3的结构,除第1章、第5章和第18章外，其他章是按解剖系统分类。 第18章全部是临床检查与治疗性操作。其他章除手术外，包含部分临床检查与治疗性操作。,ICD-9临床版的符号、术语及省略语,NOS：未特指者 如：81.0 脊柱融合81.00 脊柱融合，NOS81.01 寰-枢椎融合81.02 前路其他颈椎融合81.08 腰和腰骶部融合，后路法,ICD-9临床版的符号、术语及省略语,NEC:不可归类在他处者 如：81.5 下肢关节置换81.51 全髋关节置换81.57 足和趾关节置换术81.59 下肢关节翻修术，NE

7、C NOS或NEC在类目表中均有出现。索引也使用了NEC，但不使用NOS。,ICD-9临床版的符号、术语及省略语,另编 在类目录中经常可见到“另编人恶化同时进行的操作Code also any synchronous”或“另编手术Code also”。这是如果确定做了某一操作，那就应该再编一个手术码。 例如：回肠代膀胱手术，实际上是由膀胱再造术57.87和回肠切除为了插补术（间置术）45.51这两个手术所构成。,ICD-9临床版的符号、术语及省略语,省略编码（omit code） 在类目表和索引中有时会遇到省略编码的指示。其意义是指当某一手术只是手术中的一个先行步骤时，不必编码。 例如：行阑尾

8、切除术，因为剖腹的目的只是为了切除阑尾，所以剖腹术就不必编码。,ICD-9临床版的符号、术语及省略语,45.9 肠吻合术另编码任何同时进行的操作（45.31-45.8，48.41-48.49）不包括：端对端吻合术-省略编码 45.94002 横结肠-降结肠吻合术,ICD-9临床版的符号、术语及省略语,“和”（and） “和”的含义应当理解为“和”/“或”。 如：79 骨折和脱位复位术 应该当理解为骨折复位术或脱位复位术。,ICD-9临床版的手术操作名称的约定,直视下：表示开放性入路，用于区分闭合性操作。 如：33.20 胸腔镜下肺组织检查33.26 闭合性【经皮】肺组织检查33.27 闭合性肺

9、内窥镜活组织检查33.28 直视下肺活组织检查,ICD-9临床版的手术操作名称的约定,病损切除：病损泛指肿瘤、息肉、肿物等等 如：“卵巢囊肿切除术”在临床版中用“卵巢病损切除术” 置入术：人工物质放入人体 如：白内障摘除伴人工晶体一期置入术 植入术：生物物质放入人体,ICD-9临床版的手术操作名称的约定,取出术（去除术）：手术去除装置 如：膀胱切开异物取出术腹腔镜下可调节胃束带去除术 去除：非手术方式去除装置 如：胃内异物去除 连接符-：用于连接两个不同的解剖部位 如：胆总管-胃-空肠吻合术,ICD-9临床版的手术操作名称的约定,井号#：表示治疗性操作 如：36.07003 冠状动脉药物洗脱支

10、架植入术 #B 星号*：表示诊断性操作 如：99.94001 前列腺按摩 #X 字母 B：表示患者有此手术或操作，则必须编码录入 字母 X：表示患者有此手术或操作，则选择性编码录入,内容,1.ICD-9临床版概述 2. ICD-9-北京临床版的结构 3.手术操作名称与编码的关系 4.主要手术或操作的选择 5.手术操作分类工作及ICD-9临床版的使用 6.临床版的主要特点及不足,手术操作名称与编码的关系,手术操作名称的各个组成成份都有可能影响到编码，因此，完整、准确的名称对于编码的准确性起到关键的作用。 入路+（范围）部位+疾病性质+术式,手术操作名称与编码的关系,例1：腹腔镜下前列腺病损切除术

11、 入路+（范围）部位+疾病性质+术式 例2：胆囊切除术 （范围）部位+术式 例3：放射疗法术式,手术操作名称与编码的关系,1. 解剖部位对编码的影响 2. 手术操作术式对编码的影响 3. 手术操作入路对编码的影响 4. 疾病性质对编码的影响,1.解剖部位对编码的影响,作为手术操作术语的核型成份，它是必须指出的，否则就难以分类或被笼统地分类，而这种情况在病案首页中屡见不鲜。 例1：骨折切开复位 一句编码规则，不同的部位骨折切开复位术有不同的细目编码，虽然，有未特指部位的编码，但这却很牵强。,1.解剖部位对编码的影响,例2：肝癌切除术 这是一个典型的不恰当的手术名称。它既没有明确切除的范围，也没有

12、明确术式。编码员可以理解成肝的全部切除、肝叶切除或肝病损切除。在这种情况下，编码员必须仔细阅读手术记录，明确手术部位及术式，方可正确编码。,1.解剖部位对编码的影响,在手术操作分类中，对相同器官的左右部位分类相同。另外，当指出的部位过于详细，索引中没有列出这个具体部位时，可采用类似疾病分类的放大法进行处理。,2.手术操作术式对编码的影响,手术操作术式也是手术名称的核心成份，它比部位还要重要，没有术式就根本无法分类。术式也是医师们忘不了书写的成份，但又是一个常常产生问题、不能正确表达的成份。不同的术式，其难易程度亦不同。,2.手术操作术式对编码的影响,例1：牙齿矫正术牙齿矫正实际上有不同的方式，

13、一种是通过钢丝固定，一种是通过调整牙齿的咬合，后者要通过切开、重新摆正牙齿，是一种矫形手术。而本例不明确是哪种。索引中没有假定分类，如果主管的假定往往会造成误编码。,2.手术操作术式对编码的影响,例2：眼睑修补术修补术往往也是一个不明确的术式，它不仅有缝合，还有修补。发生在眼睑的修补术必须区分单纯缝合术、修补术和重建术。特别是重建术，要区分睑缘、板层或是全层。,3.手术操作入路对编码的影响,通常手术操作的入路并不需要指出，但少数情况有要求。 例如：腹股沟疝修补术，入路分开腹和腔镜下。颈椎融合术，有前入路、后入路、后外侧入路。,4.疾病性质对编码的影响,疾病性质通常情况下对手术编码没有影响，大多

14、数情况没有必要再指出疾病的性。 如：胃进行大部分切除，不必列出是溃疡或是肿瘤。,4.疾病性质对编码的影响,有些情况又必须指出疾病的性质。 如：视网膜脱离冷凝术，如果不指出是脱离，那么局部损害，冷凝是一种破坏术；对于脱离，冷凝又是一种修补术。因此，这时就必须指出疾病的性质。 14.22003 视网膜病损冷冻术 14.22002 视网膜裂伤冷冻术 14.22001 视网膜脱离冷冻术,手术方式的基本类型,切开术 诊断性/治疗性操作 病损或组织的局部切除和破坏 组织的切除 吻合术 修补术 ,各类型手术方式包含的内容,切开术： （1）、通过切开进行的引流 （2）、异物取出术 （3）、减压术 （4）、探查

15、术 （5）、囊肿、脓肿、血肿去除术,各类型手术方式包含的内容,吻合术： （1）、搭桥术 （2）、分流术,各类型手术方式包含的内容,修补术： （1）、缝合术 （2）、重建术 （3）、扩张术 （4）、矫正术 （5）、成形术,与编码者有关的其他问题,1. 内窥镜检查与治疗分三种： a. 单纯的内窥镜检查：按内窥镜检查分类 b. 内窥镜伴又活组织检查：要以活组织检查为主进行分类，内窥镜检查必要时可编一个单纯的内窥镜检查码作为附加编码。 c. 内窥镜检查伴有治疗,与编码有关的其他问题,2. 病损切除术 a. 手术分类中，通常不必指出疾病的性质。原因有两个，第一是疾病的性质再疾病分类中已给予编码；第二是手

16、术主要是强调手术的部位范围和术式，因此没有必要指出疾病的性质。 例如：胃部分切除术，它可以对多种疾病进行治疗。,与编码有关的其他问题,b. 病损切除术是各种疾病的代名词，如果手术只是对疾病发生的局部位置进行，那么再索引中常常用“病损”来代替。 例如：胃溃疡切除术，查找时以“切除术”为主导词，然后再查“病损”，最后查修饰词“胃”就可以得到编码。,与编码有关的其他问题,2. 病损切除术 c. 对于肿瘤，切除的方式有很多种，在医师没有指出具体是哪一种时，将假定为“病损切除术”进行编码。如果是恶性肿瘤，而且发生的部位在手术时至少要做该器官的全切除术，则分类到该器官的切除术中。 如：阑尾粘液癌切除术按阑

17、尾切除术分类，即使手术的实际情况可能范围更大。,与编码有关的其他问题,3. 肿瘤根治术 a. 根治术再书中很少，但实际临床伤却比较常见。 例如：卵巢癌根治术，再索引中时没有的，而再临床伤却经常遇到。原因是有一些手术各医院的切除方式并不完全一致。,与编码有关的其他问题,3. 肿瘤根治术 b. 根治术要以“切除术”为主导词 查找，部分名称可以直接查到编码。索引中查不到编码的，要按该器官的全切除术进行编码。 如果某器官当未作器官移植时，不适于全切术，则按该器官的大部（或部分）切除术分类。如：肝癌根治术，未做器官移植，按肝部分切除术分类。,甲状腺根治术-单侧甲状腺切除术,手术经过： 平卧，胸骨上切迹两

18、横指领形切口， ,甲状腺根治术-单侧甲状腺切除伴甲状腺峡部切除术 单侧甲状腺次全切除术,手术经过： ,甲状腺根治术-单侧甲状腺切除伴其他叶部分切除术颈根治性淋巴结清扫，单侧,手术经过： ,内容,1.ICD-9临床版概述 2. ICD-9-北京临床版的结构 3.手术操作名称与编码的关系 4.主要手术或操作的选择 5.手术操作分类工作及ICD-9临床版的使用 6.临床版的主要特点及不足,4.主要手术或操作的选择,主要手术和操作的定义 主要手术或操作一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。 在ICD-9临床版中，按照操作目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操

19、作。 诊断性操作：以为明确疾病为目的检查操作。 治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。,4.主要手术或操作的选择,主要手术和操作的选择原则 1. 主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。 2. 一般是风险最大、难度最高、话费最多的手术和操作。,4.主要手术或操作的选择,4.主要手术或操作的选择,手术及操作的编码要求 1. 住院期间多次手术或操作时，应遵循主要手术及操作选择原则，其他手术或操作依时间顺序逐一编码。 2. 手术和操作并存时，应遵循手术在先，操作在后原则，优先编码手术。,4.主要手术或操作的选择,手术及操作的编码要求 3.

20、 诊断性操作和治疗性操作并存时，编码顺序是：治疗性操作在先，首先编码与主要诊断相对应的治疗性操作，尤其是有创性操作，然后依时间顺序逐一填写其他的治疗性操作。之后，依日期顺序逐一填写诊断性操作。如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作优先编码，尤其是有创性的诊断性操作，之后，依日期顺序逐一编码其他诊断性操作。,手术操作分类工作及ICD-9临床版的使用,手术操作分类工作 手术操作分类的目的是根据手术操作分类的原则，将医师对同一手术的不同称谓进行标化，翻译成标准的编码，可用于统计、数据交流灯工作。 这就要求医师在填写病案首页时，不仅需要填写手术名称，还要填写操作名称，按要求填写完整、齐全，不得遗

21、漏，只有这样编码员方可正确编码。,手术操作分类工作及ICD-9临床版的使用,手术操作分类工作 编码员的编码工作应是一个严谨的过程，编码的结果应能够准确无误地反映整个手术操作的过程。这就要求编码员不仅要掌握分类原则，还要掌握解剖知识及临床知识。因此，编码工作应遵循先阅读，后查找，再核对的原则。,手术操作分类工作及ICD-9临床版的使用,手术操作分类工作 编码工作是一项将医师的语言翻译成标准编码的过程，这就需要编码员检验我们的翻译是否能够准确的反映医师的手术操作过程，而这个检验过程就是将翻译完成的编码反推成医师用语，检查是否与临床一致。,手术操作分类工作及ICD-9临床版的使用,ICD-9临床版的

22、使用 1. ICD-9临床版是参照ICD-9-CM-3(2012版）制作，但克服了ICD-9-CM-3缺乏明确定义的缺点。主要分为类目、手术操作名称及编码，类目用于分类指导，手术操作名称及编码用于实际编码，每个类目下均有临床常用的手术操作名称及编码。同时，为了区分手术和操作，诊断性操作用“*”注明，治疗性操作用“#”注明。医生在填写病案首页是应参考手术操作名称。 编码员编码时，在查找索引后，应核对类目表，选择相应的手术操作名称及编码。,手术操作分类工作及ICD-9临床版的使用,44.4 胃或十二指肠溃疡的出血控制和缝合术 44.40 消化性溃疡缝合术 NEC 44.41 胃溃疡部位的缝合术不包

23、括： 胃静脉曲张结扎术（44.91） 44.42 十二指肠溃疡部位的缝合术 44.43 内窥镜下胃或十二指肠出血控制,手术操作分类工作及ICD-9临床版的使用,鱼骨图,手术操作分类工作及ICD-9临床版的使用,ICD-9临床版的使用 2、ICD-9临床版的主要特点，增加使用腔镜手术的类目，因此，新增一个章节“其他种类的诊断和治疗性手术（17）”，主要包括： 腹腔镜下的腹股沟疝气手术 腹腔镜下大肠部分切除术 机器人辅助手术 附加心血管操作 在引导下激光间质热治疗LITT,手术操作分类工作及ICD-9临床版的使用,ICD-9临床版的使用 3、如何用好手术分类 （1）熟悉各章节包括的内容和各类手术方

24、式。 （2）遵守编码茶轴规律，灵活转换主导词，在索引中找到手术编码的出处，核对类目表后确定正确的编码。 （3）结合疾病诊断进行手术分类。 （4）注重与临床医生交流，使临床医生了解ICD-9临床版，逐步将临床书写的手术操作名称与ICD-9临床版相吻合，达到准确编码的目的。,内容,1.ICD-9临床版概述 2. ICD-9-北京临床版的结构 3.手术操作名称与编码的关系 4.主要手术或操作的选择 5.手术操作分类工作及ICD-9临床版的使用 6.临床版的主要特点及不足,临床版的主要特点及不足,克服了ICD-9-CN-3定义不明确的问题，尽可能地避免诊断信息的出现，使得编码员易于操作。,临床版的主要特点及不足,不足之处 解剖部位不够明确 人名或操作名共存 存在复合编码 可扩展性差 不易掌握,上海第一人民医院病史室 沈怡 手机 固话 邮箱,THANK YOU!,分类方法,线分类法又称层级分类法、体系分类法。 层次性好，能较好地反映类目之间的逻辑关系 实用方便，既符合手工处理信息的传统习惯，又便于电子计算机处理信息,