1、1医疗机构分类登记审批表编号：一、医疗机构名称 郫县汇源门诊部二、执业许可证登记号三、医疗机构地址 郫县红光镇北大街 888 号四、法定代表人（主要负责人） 李世祥 联系电话：13000000000五、床位数 无六、服务对象 社会 内部 内部社会七、设置单位（注） 李世祥八、申明性质 非营利性 营利性九、开展业务范围（按执业许可 审批科室填写）：内科/妇科/普通外科/口腔科/内科专业十、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注）个人投资 注册资金 800 万元人民币十一、收支结余的使用去向或盈余分配方式个人盈利十二、其他需要说明的情况：无2十三、申请单位签章单位法定代表人或主要负责人（签名及印章）
2、李世祥（章）医疗机构印章 日期：2010 年 2 月 21 日十四、医疗机构设置单位及主管部 门意见：负责人签名： 单位印章： 日期： 年 月 日十五、医疗机构的设置审批卫 生行政部门意见或市级卫生行政部 门意见（注）负责人签名： 单位印章： 日期： 年 月 日十六、核准医疗机构经营性质 的卫生行政部门意见：负责人： 单位印章： 日期： 年 月 日十七、医疗机构执业登记注册 卫生行政部门意见：负责人： 单位印章： 日期： 年 月 日十八、备注填表说明：注：设置单位指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注：投资 渠道来源指政府机关，事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性 质指财政投入、法人和个人投资、社会捐 赠、贷款等。3市级卫生行政部 门意见 指对部分由省级卫生（中医）部 门核定经营性质的医疗机构，按照规定须经过市卫生行政部门审，并 签署意见。 审批表一式二份，均交市卫生局。
