1、农药登记申请表 122农 药 临 时 登 记 申 请 表APPLICATION FORM FOR TEMPORARY REGISTRATION OF PESTICIDE IN P. R. CHINA（适用于农药制剂）产品名称: 申 请 者: 中华人民共和国农业部农药检定所制BY INSTITUTE FOR THE CONTROL OF AGROCHEMICALS，MINISTRY OF AGRICULTURE，P. R. CHINA填 表 说 明1、本表适用于新农药、新制剂、相同产品等临时登记的申请。2、表中“申请者”是指申请登记的农药生产企业名称，即在工商行政部门注册批准的企业名称（全称）
2、。3、本表中农药类别按农药用途分类（如：杀虫剂、杀菌剂、除草剂、植物生长调节剂、杀鼠剂、杀线虫剂等） ；农药通用名称（中文）是指 GB 4839 规定的农药通用名称；农药国际通用名称（英文）是指国际标准化组织（ISO）批准的农药名称，农药暂无规定的通用名称或国际通用名称的，可使用备案的建议名称；试验作物、防治对象和使用方法等，应使用规范的名称，可参考农药登记公告汇编中的内容。4、 “产品化学”中，其它成分名称及含量是指制剂产品中所含的增效剂、高渗剂、安全剂、助剂、杂质、填料等名称及含量。5、表内项目中，申请者在（）打“” ；没有提交资料的，可写“无” ；如填写内容较多，可另附页。6、本表一律用
3、墨水笔填写或打印。请勿使用圆珠笔填写。7、本申请表由农业部农药检定所负责解释。联系地址：北京市朝阳区麦子店街 22 号邮政编码：100026联系电话：01064194009传真：01064194063网址：http:/。（登记费通过银行汇款，开户行：北京市农行朝阳支行营业部，账号：040101040004655，收款单位：农业部农药检定所，用途：农药登记费。并将汇款票证复印件附于申请表后）农 药 临 时 登 记 申 请 表（适用于农药制剂）申请者名称 （公章）通信地址法人代表 邮 编联系电话 传 真产品名称农药类别 ( ) 杀 虫 剂 ； ( ) 杀 菌 剂 ； ( ) 除 草 剂 ； ( )
4、 植 物 生 长 调 节 剂 ； ( ) 杀 鼠 剂 ； ( ) 其 它 ：剂 型 含量（总）登记类别 ( ) 新农药 ( ) 新制剂 ( ) 相同产品 ( ) 其它制剂中农药有效成分通用名称（中文） 国际通用名称（英文） 含 量123登记作物、防治对象申 请 作 物 防 治 对 象 使 用 方 法123境外申请者在我国的办事处或代理机构的名称（盖章）： 联系地址： 邮政编码： 电话： 传真： 负责人姓名： 电话： E-Mail： 申请者法人代表签名： 申请日期：填表前请详细阅读填表说明一、产品化学1)1. 化学名称2)2. 结构式1) 2)3. 经验式 1) 2)4.相对分子质量 1) 2)
5、5. 组成（产品中含有的有效成分、增效剂、高渗剂、安全剂、助剂、杂质、填料等名称及含量）成分名称 含量（%）有效成分6. 原药含量及急性毒性等级： （原药来源证明材料，见 页。 ）1）2）7. 制剂技术项目及指标1) 外观名 称 指 标2) 有效成分含量3) 酸碱度或 pH4) 细度或粒度5) 悬浮率,%6) 乳液稳定性（稀释倍数 ）7) 润湿性（时间）8) 水分9) 粘度10) 脱落率11) 冷稳定性12) 热贮稳定性13) 常温贮成稳定性8. 制剂加工方法简述9. 产品分析方法（摘要）二、毒理学1. 急性毒性给药途径 试验动物 性别 LD50（毫克 /千克） 毒性等级1) 经口 雄/雌2)
6、 经皮 雄/雌3) 吸入 雄/雌4) 眼睛和皮肤刺激性5) 致敏试验其它：（原药毒性等级、中毒急救措施等）三、药效 1. 室内毒力测定结果或混配制剂筛选报告：2. 在中国药效试验结果（试验许可证号： ）作 物 防治对象 时间 试验地点及完成单位施药方法用药量(a.i.g/hm 2或 mg/kg)防治效果及增产情况3. 药害情况说明：4. 其它说明（使用注意事项等）：四、残留1. 在中国的残留试验结果：作 物时 间地 点施 药 方 法施 药 次 数用药量(a.i.g/hm 2 或 mg/kg)测 定 部 位距最后一次施药天数残 留 量2. 推荐的安全使用标准1) 最高用量： 2) 最低稀释倍数：
7、3) 最多使用次数： 4）安全间隔期：3. 农产品最大残留限量（包括推荐值）作 物 农 产 品 最大残留限量（mg/kg） 国家（地区）或国际组织1) 土壤中滞留时间或半衰期2) 水中滞留时间或半衰期3) 光解情况4.其它4) 在植物体内的代谢吸收 分布 半衰期代谢物及其毒性五、环境生态影响1. 鱼及水生生物（LD 50 或 TLM）2. 鸟（LD 50）3. 蜜蜂（LD 50 或微克/蜂）4. 家蚕（LD 50 或微克/蚕）5. 天敌及有益生物（LD 50）6 对环境其它方面的影响六、其它需要说明的情况本企业提供了如下资料：1）产品标签设计样张（第 页） ；2）原药来源证明（第 页） ；3）相同产品认定证明（第 页） ；4）商品名称申请表（第 页） ；5）企业营业执照复印件（第 页） ；6）
