1、1范例放 射 工 作 人 员 证申 请 表申请单位（盖章） 厦门市第*医院地 址 厦门市湖滨南路*号申 请 日 期 2010 年 09 月 30 日福 建 省 卫 生 厅2填 写 说 明一、 “放射工作岗位”一栏填写放射诊断、放射治疗、核医学、介入、安装、维修、工业探伤等；二、 “操作放射源或射线装置种类”一栏填写非医用加速器、医用加速器、医用远距离治疗机、医用后装治疗机、医用诊断 x 射线机、x 探伤机、甲级开放型实验室、乙级开放型实验室、丙级开放型实验室等；三、 “申请类型”一栏填写初次申请、换证等；四、申报本表时需提交以下资料：1、有资质的职业健康检查机构出具的申请人员体检合格证明原件；
2、2、放射卫生法律法规、防护知识合格证明原件;3、换发、变更放射工作人员证需提交原放射工作人员证及个人剂量监测合格证明原件；4、每名申请人员的一寸近期免冠相片二张（相片背面注明单位和姓名） 。5、放射工作单位放射工作人员清单（含电子版） ；6、放射工作单位放射工作人员证申请表。 五、本申请表及申报资料一式一份。所交申请资料均要求使用 A4 纸，逐页加盖公章，按次序装订；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。六、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用 A4 纸打印，不要自
3、行更改。3申 请 人 员 基 本 情 况 一 览 表姓 名 性别出 生年 月从 放时 间工作科室操作放射源或射线装置种类放 射 工作 岗 位申 请类 型许* 男 198210 5 年 放射科 普通 X 线光机 放射医师 首次王* 男 198502 2 年 放射科 普通 X 线光机 放射医师 首次吴* 男 197512 153 年 放射科 普通 X 线光机 放射医师 首次林* 男 198011 7 年 放射科 普通 X 线光机 放射医师 首次4福建省放射工作人员证申请表姓名 许 性别 田民族 汉 出生年月1982 年 10月学历 本科 所学专业 临床医学照片工作岗位 医师 申请的职业照射类别 身
4、份证号码 350212198210060058工作单位 厦门市第*医院单位地址 厦门市湖滨南路*号邮政编码 361003 联系电话 059226678*个人工作经历时间 工作单位 工作岗位职 业 照 射种 类 代 码证明人2006至 2010厦门市第*医院 放射医师 王*最近一次放射防护知识培训及考核情况时间 培训及考核机构 培训内容及考核结果 证明人201006 厦门市卫生监督所 放射防护/合格 王*5最近一次职业性健康检查情况时间 体检单位 体检结论200906 厦市疾病预防控制中心 适合从事放射工作其他要说明的问题 申请人签字：（要本人签字） 年 月 日申请人单位意见负责人： 年 月 日（盖章）卫生监督机构审查意见 负责人： 年 月 日（盖章）卫生行政部门核准意见 负责人： 年 月 日（盖章）批准证书编号
