1、医院调研信息表部门： 填写人：医院基本信息医院名称 传 真医院地址 邮 编医院类别 综合 专科医院等级 三级 二级 一级 其他医院性质 公立 军队 股份 私有医院床位数： 医院职工人数： 专业技术人数：医院科室： 重点专科 1 2 3 4 5近三年业务收入 2013年： 2014年： 2015年: 2016年：近三年药品采购 2013年： 2014年: 2015年: 2016年：近三年耗材采购 2013年： 2014年: 2015年: 2016年：单位/部门 姓名 电话 单位/部门 姓名 电话院方总负责人 信息科负责人联系人和方式药 剂 科 负 责 人器械耗材负责人医院发展潜力药品耗材配送增长
2、潜力评价HIS 版本：可提供接口方式：信息科主要维护人员：IT 环境应用现状： HIS 维护人员： 电话：信息科基本情况：药学部（药剂科）主任： 电话： 副主任： 电话：员工人数： 主管药师： 药师： 药士：门诊药房 人 中药房 人 急诊药房 人 住院药房 人 PIVAS 人 工作时间： 药房面积： 负责人：药品销量： /年 品规数：西药口服固体制剂品种数（片剂、胶囊）液体制剂品种数（针剂、酊、水、油、膏）中成药品种数 大包装品种数（颗粒剂、口服液体、外用洗剂等）输液品种数 中成药与西药合并 是 否门诊处方量（天）： 张 门诊中药处方量： 张门诊西、中药房处方高峰时段：高峰处方量上午： 张/
3、小时 下午： 张/小时 工作时间： 药房面积： 负责人： 电话：药品销量： 品规数： 单剂量摆药机 有 无西药制剂品种数（片剂、胶囊）针剂剂品种数中成药品种数（片剂、胶囊）大包装品种数（颗粒剂、口服液体、外用洗剂等）软胶囊、胶丸品规数口服冷藏药品数长期医嘱（次/日平均）临时医嘱（次/日平均）住院药房药工送药到科室 是 否 护士取药 是 否面积： 负责人： 电话：药品库存量： 采购量： 出库量：药品库房 冷藏药品规数： 库存量： 阴凉保存品规数： 库存量：耗材名称 购进金额（万元）主要供应商检验试剂放射科胶片等消毒剂一次性输液器、注射器普通耗材万元 手术等卫材类骨科脑外科高值耗材万元介入等其他高值耗材库房基本情况：有 无 临床药学 临床药师人数： 负责人：库房信息化提升药房主任对未来新药房工作流程的设想和特殊需求药房综合评价
