酸碱失衡举例分析.doc

1、酸碱失衡举例分析1、 计算计算 AG， 判断是否并发高判断是否并发高 AG代酸：代酸：AG = Na+ -（ HCO3-+Cl-） 如如 16存在高存在高 AG代酸。代酸。2、 计算潜在计算潜在 HCO3-：潜在潜在 HCO3- =实测实测 HCO3- +AG ，（，（ AG = 实际算出的实际算出的 AG-16） 潜在潜在 HCO3-27或或 AGHCO 3-, 既既 AG增高代酸而增高代酸而 HCO3-未作相应的未作相应的下降下降 ,则提示高则提示高 AG代酸代酸 +代碱代碱 潜在潜在 HCO3- HCO3-代代 偿偿 范范 围围 的高限的高限 值值 . A、 呼酸型呼酸型 TABD:呼酸

2、并呼酸并 AG潜在潜在 HCO3-24+(PaCO2-40)0.07+1.5(急性急性 )潜在潜在 HCO3-24 +(PaCO2-40)0.4+3(慢性慢性 )B、 呼碱型呼碱型 TABD:呼碱并呼碱并 AG, 潜在潜在 HCO3-24-(40-PaCO2)0.2+2.5(急性急性 )潜在潜在 HCO3-24-(40-PaCO2)0.5 +2.5(慢性慢性 ) 举例一：pH 7.28、PaCO 2 75 mmHg、 HCO 3- 34 mmol/L、K + 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L判断方法判断方法 PaCO2 75 mmHg 40mmHg,可能

3、为呼酸；可能为呼酸；HCO3- 34 mmol/L 24mmol/L,可能为代碱；但可能为代碱；但 pH 7.28 7.40， 偏酸偏酸性，提示：可能为呼酸。性，提示：可能为呼酸。 结合病史，若此病人急性气道阻塞，病程短，此时虽结合病史，若此病人急性气道阻塞，病程短，此时虽 pH 7.28偏酸性，偏酸性，但但 HCO3- 34 mmol/L 24 mmol/L， 超过了急性呼酸代偿极限范围，超过了急性呼酸代偿极限范围，也应考虑急性呼酸并代碱可能。若此病人是也应考虑急性呼酸并代碱可能。若此病人是 COPD， 此时按慢性呼酸此时按慢性呼酸公式计算，预计公式计算，预计 HCO3- 在在 30.67-

4、41.83mmol/L， 实测的实测的 HCO3- 34mmol/L在此代偿范围内，结论为单纯慢性呼酸。在此代偿范围内，结论为单纯慢性呼酸。呼酸临床注意点呼酸临床注意点 对呼酸处理原则是通畅气道，尽快解除二氧化碳潴留，随着对呼酸处理原则是通畅气道，尽快解除二氧化碳潴留，随着 PaCO2下下降、降、 pH值随之趋向正常。值随之趋向正常。 补充碱性药物的原则：原则上不需要补充碱性药物，但补充碱性药物的原则：原则上不需要补充碱性药物，但 pH值值 7.20时，可适当补充小苏打，只要将时，可适当补充小苏打，只要将 pH升至升至 7.20以上即可。以上即可。 尽快纠正低氧血症。尽快纠正低氧血症。 注意区

5、分急、慢性呼酸和慢性呼酸急性加剧。注意区分急、慢性呼酸和慢性呼酸急性加剧。 严防二氧化碳排出后碱中毒，特别是使用机械通气治疗时不宜通气严防二氧化碳排出后碱中毒，特别是使用机械通气治疗时不宜通气量过大，二氧化碳排出过多。量过大，二氧化碳排出过多。 注意高血钾对心脏的损害。注意高血钾对心脏的损害。举例二举例二 ：pH 7.45、 PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 20 mmol/L、 K+ 3.6mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 106mmol/L判断方法判断方法 PaCO2 30 mmHg 40mmHg,可能为呼碱；HCO3- 20 mmol/L 24mmol/L,可能为

6、代酸；但pH 7.45 7.40，偏碱性，提示：可能为呼碱。 结合病史，若此病人系急性起病,可按急性呼碱公式计算，预计HCO 3- 在19.5-24.5mmol/L，HCO 3- 20mmol/L在此代偿范围内，结论急性呼碱。若此病人慢起病,可按慢性呼碱公式计算，预计HCO 3- 在17.38-20.82mmol/L，实测的HCO 3- 20mmol/L在此代偿范围内，结论慢性呼碱。呼碱临床注意点呼碱临床注意点 处理原则是治疗原发病，注意纠正缺氧，对于呼碱不须特殊处理。 值得注意的是：呼碱必伴有代偿性HCO 3-下降，此时若将HCO 3-代偿性下降误为代酸，不适当的补充碱液，势必造成在原来呼碱

7、的基础上再合并代碱。 若HCO 3-下降同时伴有血K + 下降，应想到呼碱的可能，不应再补充碱性药物 牢记：“低钾碱中毒，碱中毒并低钾”这一规律。举例三举例三 ：pH 7.29、 PaCO2 30 mmHg、HCO3- 14 mmol/L、 K+ 5.8mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 112mmol/L判断方法判断方法 PaCO2 30 mmHg 40mmHg,可能为呼碱；HCO3- 14 mmol/L 24mmol/L,可能为代酸；但pH 7.297.40，偏酸性，提示：可能为代酸。 若按代酸预计代偿公式计算，预计PaCO 2 在27-31mmHg， 实测的PaCO2 30

8、 mmHg在此代偿范围内，结论为单纯代酸。代酸临床注意点代酸临床注意点 纠正原发病纠正原发病 适当适速补碱：适当适速补碱： pH 7.20， 可补少量可补少量 5%NaHCO3， 尽快将尽快将 pH达到达到 7.20的速度应尽量快，但过快又可提升的速度应尽量快，但过快又可提升 PCO2， 加重神经系统症状，加重缺加重神经系统症状，加重缺氧，加重代谢紊乱，加重心脏负荷、心律失常，高渗对脑细胞造成氧，加重代谢紊乱，加重心脏负荷、心律失常，高渗对脑细胞造成损害，低钾低钙。损害，低钾低钙。因此要加强动脉血气监测，酌情处理，切勿补碱过量因此要加强动脉血气监测，酌情处理，切勿补碱过量 CRRT举例四举例四

9、 ：pH 7.48、 PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、 K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L判断方法判断方法 : PaCO2 42 mmHg 40mmHg,可能为呼酸；可能为呼酸；HCO3- 30 mmol/L 24mmol/L,可能为代碱；但可能为代碱；但 pH 7.48 7.40， 偏偏碱性，提示：可能为代碱。碱性，提示：可能为代碱。 若按代碱预计代偿公式计算，预计若按代碱预计代偿公式计算，预计 PaCO2在在 40.4-50.4 mmHg ， 实测的实测的PaCO2 42mmol/L在此代偿范围内，结论为单纯代碱。在此

10、代偿范围内，结论为单纯代碱。代碱临床注意点代碱临床注意点 纠正代碱的根本途径是促使血浆过多的纠正代碱的根本途径是促使血浆过多的 HCO3-从尿中排出，而不是充从尿中排出，而不是充分纠正它。因此代碱的治疗方针应该是在进行原发性疾病治疗的同分纠正它。因此代碱的治疗方针应该是在进行原发性疾病治疗的同时去除代碱的诱发因素。时去除代碱的诱发因素。代碱临床注意点代碱临床注意点 盐水反应性碱中毒：只要口服或静脉应用等张或半张盐水即可。严盐水反应性碱中毒：只要口服或静脉应用等张或半张盐水即可。严重代碱直接给予酸性药物进行治疗。临床上常使用重代碱直接给予酸性药物进行治疗。临床上常使用 NaCl、 KCl、 乙酰

11、乙酰唑胺、精氨酸和赖氨酸等治疗。对游离钙离子减少的病人可补充氯唑胺、精氨酸和赖氨酸等治疗。对游离钙离子减少的病人可补充氯化钙，总之，补即化钙，总之，补即 Cl-可排出可排出 HCO3- 。乙酰唑胺（碳酸酐酶抑制剂，使肾小管对乙酰唑胺（碳酸酐酶抑制剂，使肾小管对 HCO3-再吸收减少，从尿中再吸收减少，从尿中大量排出，有利尿，排钾、钠，形成高氯性酸中毒，增加大量排出，有利尿，排钾、钠，形成高氯性酸中毒，增加 PaCO2 的副的副作用，作用， 在严重通气功能严重障碍或在严重通气功能严重障碍或 PaCO2 较高情况下，不宜使用。较高情况下，不宜使用。一般剂量一般剂量 0.25g， 1-2次次 /d，

12、 疗程疗程 1-3天。）天。）治疗后尿治疗后尿 pH碱化及尿碱化及尿 Cl-浓度增高说明治疗有效。浓度增高说明治疗有效。代碱临床注意点代碱临床注意点 盐水抵抗性碱中毒：对全身性水肿病人，应尽量少用髓襻或噻嗪类盐水抵抗性碱中毒：对全身性水肿病人，应尽量少用髓襻或噻嗪类利尿剂，以预防碱中毒。乙酰唑胺，可达到治疗碱中毒的目的又减利尿剂，以预防碱中毒。乙酰唑胺，可达到治疗碱中毒的目的又减轻水肿。对伴有缺钾病人，应补充钾，注意补钾的原则。轻水肿。对伴有缺钾病人，应补充钾，注意补钾的原则。治疗后也可以用尿治疗后也可以用尿 pH变化判断治疗效果。变化判断治疗效果。代碱临床注意点代碱临床注意点 低血Cl -

13、的处理：轻度者可口服NH 4Cl，补充KCl。 低血Na +的处理：对合并代碱的低Na +血症的治疗，原则上应补充KCl，这样既可补充机体的缺K +及缺Cl -，又可通过细胞内外离子交换，提高了Na +水平，而使K +进入细胞内。但对长期厌食、限盐、低血Na +低张性脱水的代谢性碱中毒病人，适当补充NaCl是必需的。 低血Mg 2+的治疗：需补充Mg 2+ 。 代谢性碱中毒的治疗：CRRT。HD，降低透析液中HCO 3-的浓度；CVVH（CAVH）以NaCl作为置换液。 肾上腺皮质激素使用过多引起的碱中毒，需用抗醛固酮药物和补充K +以去除代碱的因素举例五举例五 ：pH 7.22、 PaCO2

14、 50 mmHg、HCO3- 20 mmol/L、 K+ 5.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 110mmol/L判断方法判断方法 PaCO2 50 mmHg 40mmHg,可能为呼酸；可能为呼酸； HCO3- 20 mmol/L 24mmol/L,可能为代酸；根据代偿规律可能为代酸；根据代偿规律 : PaCO2 升高同时伴有升高同时伴有 HCO3- 下下降，结论：呼酸并代酸。降，结论：呼酸并代酸。 此例中此例中 AG= Na+ - （ HCO3- + Cl- ）=10 mmol/L 16mmol/L属于高属于高 Cl-代酸代酸举例六举例六 ：pH 7.20、 PaCO2 8

15、0 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、 K+ 5.6mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 100mmol/L判断方法判断方法 PaCO2 80 mmHg 40mmHg,可能为呼酸；可能为呼酸； HCO3- 30 mmol/L 24mmol/L,可能为代碱；但可能为代碱；但 pH 7.20 7.40， 提示：可能为呼酸。提示：可能为呼酸。 若结合病史，呼酸发生时间在若结合病史，呼酸发生时间在 3天以上，可用慢性呼酸预计代偿公式天以上，可用慢性呼酸预计代偿公式计算：预计计算：预计 HCO3- 在在 32.42-43.58mmol/L； 而实测而实测 HCO3- 30 mmol/

16、L 32.42mmol/L， 提示代酸，结论：慢性呼酸合并相对代酸。提示代酸，结论：慢性呼酸合并相对代酸。 若结合病史，此例呼酸时间不足若结合病史，此例呼酸时间不足 3天，尚可考虑急性呼酸或慢性呼酸天，尚可考虑急性呼酸或慢性呼酸代偿不足。代偿不足。举例七举例七 ：pH 7.26、 PaCO2 37 mmHg、HCO3- 16 mmol/L、 K+ 5.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 110mmol/L判断方法判断方法 PaCO2 37 mmHg 40mmHg,可能为呼碱；可能为呼碱；HCO3- 16 mmol/L 24mmol/L,可能为代酸；但可能为代酸；但 pH 7.2

17、6 7.40， 提提示：可能为代酸。示：可能为代酸。 若按代酸预计代偿公式计算：预计若按代酸预计代偿公式计算：预计 PaCO2在在 30-34mmHg； 而实测而实测 PaCO2 37 mmHg 34mmHg， 提示呼酸存在。结论：代酸基础上合并相对呼提示呼酸存在。结论：代酸基础上合并相对呼酸。酸。举例八举例八 （急性起病）：（急性起病）：pH 7.28、 PaCO2 80 mmHg、HCO3- 36 mmol/L、 K+ 5.3mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 94mmol/L判断方法判断方法 PaCO2 80 mmHg 40mmHg,可能为呼酸；可能为呼酸；HCO3- 36

18、 mmol/L 24mmol/L,可能为代碱；但可能为代碱；但 pH 7.28 7.40， 提提示：可能为呼酸。示：可能为呼酸。 若结合病史，此病人为急性起病，考虑为急性呼酸，此时若结合病史，此病人为急性起病，考虑为急性呼酸，此时 HCO3- 36 mmol/L 30mmol/L提示代碱。结论：急性呼酸并代碱。提示代碱。结论：急性呼酸并代碱。 急性呼酸时，只要急性呼酸时，只要 HCO3- 30mmol/L， 即可诊断急性呼酸并代碱。即可诊断急性呼酸并代碱。举例九举例九 （慢性起病）：（慢性起病）：pH 7.39、 PaCO2 70 mmHg、HCO3- 41 mmol/L、 K+ 4.0mmo

19、l/L Na+ 140mmol/L Cl- 90mmol/L判断方法判断方法 PaCO2 70 mmHg 40mmHg,可能为呼酸；可能为呼酸；HCO3- 41 mmol/L 24mmol/L,可能为代碱；但可能为代碱；但 pH 7.39 7.40， 提提示：可能为呼酸。示：可能为呼酸。 若结合病史，考虑为慢性呼酸，可用慢性呼酸预计代偿公式计算：若结合病史，考虑为慢性呼酸，可用慢性呼酸预计代偿公式计算：预计预计 HCO3- 在在 28.92-40.08mmol/L， 实测实测 HCO3- 41 mmol/L 40.08mmol/L， 提示代碱。结论：慢性呼酸并代碱。提示代碱。结论：慢性呼酸并代

20、碱。举例十举例十 ：pH 7.41、 PaCO2 55 mmHg、HCO3- 34 mmol/L、 K+ 3.5mmol/L Na+ 136mmol/L Cl- 86mmol/L判断方法判断方法 PaCO2 55 mmHg 40mmHg,可能为呼酸；可能为呼酸；HCO3- 34 mmol/L 24mmol/L,可能为代碱；但可能为代碱；但 pH 7.41 7.40， 提提示：可能为代碱。示：可能为代碱。 若按代碱预计代偿公式计算：预计若按代碱预计代偿公式计算：预计 PaCO2在在 44-54mmHg， 实测实测 PaCO2 55mmHg 54mmHg， 提示呼酸。结论：代碱并呼酸。提示呼酸。结

21、论：代碱并呼酸。举例十一举例十一 ：pH 7.50、 PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、 K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 107mmol/L判断方法判断方法 PaCO2 13 mmHg 40mmHg,可能为呼碱；可能为呼碱；HCO3- 11 mmol/L 24mmol/L,可能为代酸；但可能为代酸；但 pH 7.50 7.40，提示：可能为呼碱。提示：可能为呼碱。 结合病史，若按急性呼碱考虑，结合病史，若按急性呼碱考虑， HCO3- 11 mmol/L小于急性呼碱代偿小于急性呼碱代偿极限（极限（ 18mmol/L ），）， 提示代酸存在。

22、结论：急性呼碱并代酸。提示代酸存在。结论：急性呼碱并代酸。 结合病史，若按慢性呼碱考虑，结合病史，若按慢性呼碱考虑， HCO3- 11 mmol/L也小于慢性呼碱代也小于慢性呼碱代偿极限（偿极限（ 12-15mmol/L ），）， 提示代酸存在。结论：慢性呼碱并代酸。提示代酸存在。结论：慢性呼碱并代酸。举例十二举例十二 ：pH 7.39、 PaCO2 24 mmHg、HCO3- 14 mmol/L、 K+ 4.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 106mmol/L判断方法判断方法 PaCO2 24 mmHg 40mmHg,可能为呼碱；可能为呼碱；HCO3- 14 mmol/L

23、24mmol/L,可能为代酸；但可能为代酸；但 pH 7.39 7.40， 提提示：可能为代酸。示：可能为代酸。 若按代酸预计代偿公式计算：预计若按代酸预计代偿公式计算：预计 PaCO2在在 27-31mmHg； 而实测而实测 PaCO2 24mmHg 27mmHg， 提示呼碱存在。结论：虽然提示呼碱存在。结论：虽然 pH 7.39在正常范围，在正常范围，仍可诊断代酸并呼碱。仍可诊断代酸并呼碱。 AG 20 mmol/L 16 mmol/L举例十三举例十三 ：pH 7.62、 PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、 K+ 3.0mmol/L Na+ 140mmol/L C

24、l- 98mmol/L判断方法判断方法 PaCO2 30 mmHg 40mmHg, HCO3- 30 mmol/L 24mmol/L，符合符合 PaCO2下降同时下降同时 HCO3-伴有升高，伴有升高，结论：呼碱并代碱。结论：呼碱并代碱。举例十四举例十四 ：pH 7.58、 PaCO2 20 mmHg、HCO3- 18 mmol/L、 K+ 3.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 110mmol/L判断方法判断方法 PaCO2 20 mmHg 40mmHg,可能为呼碱；可能为呼碱； HCO3- 18 mmol/L 24mmol/L,可能为代酸；但可能为代酸；但 pH 7.58

25、7.40， 提示：可能为呼碱。提示：可能为呼碱。 结合病史，若此病人是急性起病，可用急性呼碱预计代偿公式计算：结合病史，若此病人是急性起病，可用急性呼碱预计代偿公式计算：预计预计 HCO3- 在在 17.5-22.5mmol/L， 实测实测 HCO3- 18 mmol/L 在此上述代偿在此上述代偿范围内，结论：急性呼碱。范围内，结论：急性呼碱。 结合病史，若此病人是慢性起病，可用慢性呼碱预计代偿公式计算：结合病史，若此病人是慢性起病，可用慢性呼碱预计代偿公式计算：预计预计 HCO3- 在在 12.48-15.92mmol/L， 实测实测 HCO3- 18 mmol/L 15.92mmol/L，

26、 可考虑代碱。结论：虽然此时可考虑代碱。结论：虽然此时 HCO3- 18mmol/L 24mmol/L， 仍可诊断慢性呼碱并相对代碱。仍可诊断慢性呼碱并相对代碱。举例十五举例十五 ：pH 7.54、 PaCO2 44 mmHg、HCO3- 36 mmol/L、 K+ 3.1mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 90mmol/L判断方法判断方法 PaCO2 44 mmHg 40mmHg,可能为呼酸；可能为呼酸； HCO3- 36 mmol/L 24mmol/L,可能为代碱；但可能为代碱；但 pH 7.54 7.40， 提示：可能为代碱。提示：可能为代碱。 按代碱预计代偿公式计算：预计

27、按代碱预计代偿公式计算：预计 PaCO2在在 45.8-55.8mmHg； 而实测而实测PaCO2 44mmHg 45.8mmHg， 提示呼碱存在。结论：虽然此时提示呼碱存在。结论：虽然此时 PaCO2 44 mmHg 40mmHg ， 仍可诊断慢性代碱并相对呼碱。仍可诊断慢性代碱并相对呼碱。举例十六举例十六 ：pH 7.29、 PaCO2 30 mmHg、HCO3- 14 mmol/L、 K+ 5.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 108mmol/L判断方法判断方法 PaCO2 30 mmHg 40mmHg,可能为呼碱；可能为呼碱； HCO3- 14 mmol/L 24mm

28、ol/L,可能为代酸；但可能为代酸；但 pH 7.29 7.40， 偏酸性，提示：可能偏酸性，提示：可能为代酸。为代酸。 若按代酸预计代偿公式计算：预计若按代酸预计代偿公式计算：预计 PaCO2在在 27-31mmHg； 而实测而实测 PaCO2 30mmHg 落在此代偿范围内，结论为代酸；落在此代偿范围内，结论为代酸； HCO3- =14-24=-10mmol/L， Cl- 108mmol/L升高，示高升高，示高 Cl- 性代酸，性代酸，而而 Cl- =108-100=8mmol/L， HCO3-降低不等于降低不等于 Cl-升高；升高；AG=140-（ 14+108） =18mmol/L，

29、示高示高 AG代酸，代酸， AG=18-16=2mmol/L， HCO3- = Cl-+ AG=8+2=10mmol/L。 结论：高结论：高 AG代酸合并高代酸合并高 Cl-性代酸（混合性代酸）性代酸（混合性代酸）混合性代酸临床注意点混合性代酸临床注意点 此型混合性失衡临床上常见于以下两种情况：此型混合性失衡临床上常见于以下两种情况： 1、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病酮症酸中毒病人并腹泻：糖尿病酮症酸中毒可引起高病人并腹泻：糖尿病酮症酸中毒可引起高 AG代酸，而腹泻可引起高代酸，而腹泻可引起高Cl-代酸；代酸； 2、肾功能不全时，肾小管功能不全时可引起高、肾功能不全时，肾小管功能不全时可引起高 C

30、l-性代酸，性代酸，而肾小球损伤时引起高而肾小球损伤时引起高 AG代酸。此类病人一旦合并腹泻，酸中毒可代酸。此类病人一旦合并腹泻，酸中毒可更为明显。更为明显。 牢记：计算牢记：计算 AG是诊断此型失衡的必不可少的步骤。是诊断此型失衡的必不可少的步骤。举例十七举例十七 ：pH 7.40、 PaCO2 40 mmHg、HCO3- 25 mmol/L、 K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 95mmol/L判断方法判断方法 AG=140-（ 25+95） =20mmol/L， 提示高提示高 AG代酸。代酸。 若按代酸预计代偿公式计算：预计若按代酸预计代偿公式计算：预计 PaC

31、O2在在 27-31mmHg； 而实测而实测 PaCO2 30mmHg 落在此代偿范围内，结论为代酸；落在此代偿范围内，结论为代酸； 潜在潜在 HCO3- =实测实测 HCO3- + AG=25+（ 20-16） =29mmol/L， 29mmol/L 27mmol/L， 提示代碱。结论：高提示代碱。结论：高 AG代酸并代碱。代酸并代碱。 代碱并代酸临床注意点代碱并代酸临床注意点 此型酸碱失衡分为此型酸碱失衡分为 AG升高型及升高型及 AG正常型。正常型。 AG升高型：此型临床上常见于糖尿病酮症酸中毒引起高升高型：此型临床上常见于糖尿病酮症酸中毒引起高 AG代酸，而代酸，而不适当补碱性药物，可

32、引起医源性代碱，两者复合为高不适当补碱性药物，可引起医源性代碱，两者复合为高 AG代酸并代代酸并代碱。计算碱。计算 AG和潜在和潜在 HCO3-是揭示此型混合性酸碱失衡的唯一线索。切是揭示此型混合性酸碱失衡的唯一线索。切记，此时记，此时 pH 、 PaCO2 和和 HCO3- 虽然均大致正常，但不能认为此时的糖虽然均大致正常，但不能认为此时的糖尿病酮症酸中毒已纠正。因为碱性药物只能纠正尿病酮症酸中毒已纠正。因为碱性药物只能纠正 pH值而不能治疗糖值而不能治疗糖尿病酮症酸中毒，衡量糖尿病酮症酸中毒是否治愈，主要看血糖是尿病酮症酸中毒，衡量糖尿病酮症酸中毒是否治愈，主要看血糖是否正常。否正常。 A

33、G正常型：此型失衡为代碱并高氯性代酸。临床上较难识别，在很正常型：此型失衡为代碱并高氯性代酸。临床上较难识别，在很大程度上依赖病史。例如急性胃肠炎病人同时存在腹泻和呕吐，腹大程度上依赖病史。例如急性胃肠炎病人同时存在腹泻和呕吐，腹泻可引起高氯性代酸；呕吐可引起低钾低氯代碱。详尽的病史及低泻可引起高氯性代酸；呕吐可引起低钾低氯代碱。详尽的病史及低钾血症存在可以帮助我们作出正确的判断。钾血症存在可以帮助我们作出正确的判断。举例十八举例十八 ：pH 7.33、 PaCO2 70 mmHg、HCO3- 36 mmol/L、 K+ 5.1mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 80mmol/L

34、判断方法判断方法 PaCO2 70 mmHg 40mmHg, HCO 3- 36 mmol/L 24mmol/L, pH 7.33 7.40，示呼酸。按呼酸预计代偿公式计算：预计HCO 3- 在28.92-40.08mmol/L， AG=140-（36+80）=24mmol/L 16mmol/L ，示高AG代酸。 潜在 HCO 3- =实测HCO 3- + AG=36+（24-16）=44mmol/L， 44mmol/L 40.08mmol/L，提示代碱。 结论：呼酸+代碱+高AG代酸（呼酸型TABD）举例十九举例十九 ：pH 7.61、 PaCO2 30 mmHg、HCO3- 29 mmol

35、/L、 K+ 3.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 90mmol/L判断方法判断方法 PaCO2 30 mmHg 40mmHg,而而 HCO3- 29 mmol/L 24mmol/L,符合符合PaCO2 伴有伴有 HCO3-升高，提示呼碱并代碱。升高，提示呼碱并代碱。 AG=140-（ 29+90） =21mmol/L， 示高示高 AG代酸。代酸。 结论：呼碱结论：呼碱 +代碱代碱 +高高 AG代酸（呼碱型代酸（呼碱型 TABD）举例二十举例二十 ：pH 7.52、 PaCO2 28 mmHg、HCO3- 22 mmol/L、 K+ 4.0mmol/L Na+ 140mmol

36、/L Cl- 96mmol/L判断方法判断方法 PaCO2 28 mmHg 40mmHg， 可能为呼碱，而可能为呼碱，而 HCO3- 22 mmol/L 24mmol/L， 可能为代酸，但可能为代酸，但 pH 7.52 7.40， 提示可能为呼碱。提示可能为呼碱。 AG=140-（ 22+96） =22mmol/L 16mmol/L ， 示高示高 AG代酸。代酸。 潜在 HCO3- =实测实测 HCO3- + AG=22+（ 22-16） =28mmol/L， 28mmol/L 27mmol/L， 提示代碱。提示代碱。 结论：呼碱结论：呼碱 +高高 AG代酸代酸 +代碱（呼酸型代碱（呼酸型 T

37、ABD）TABD临床注意点临床注意点TABD的判断必须联合使用预计代偿公式、的判断必须联合使用预计代偿公式、 AG和潜在和潜在 HCO3- 。 其判断步其判断步骤可分为以下三步。骤可分为以下三步。1、首先要确定呼吸性酸碱失衡类型，选用呼酸或呼碱预计代偿公式，、首先要确定呼吸性酸碱失衡类型，选用呼酸或呼碱预计代偿公式，计算计算 HCO3- 代偿范围；代偿范围；2、计算、计算 AG， 判断是否并发高判断是否并发高 AG代酸。代酸。 TABD中代酸一定为高中代酸一定为高 AG代酸；代酸；3、应用潜在、应用潜在 HCO3- 判断代碱，即将潜在判断代碱，即将潜在 HCO3-与呼酸或呼碱预计代偿公与呼酸或

38、呼碱预计代偿公式计算所得式计算所得 HCO3-代偿范围相比。代偿范围相比。混合性酸碱失衡的处理混合性酸碱失衡的处理 1、积极地治疗原发疾病：在危重病人救治中一定要积极治疗原发疾、积极地治疗原发疾病：在危重病人救治中一定要积极治疗原发疾病同时兼顾混合性酸碱失衡的处理，特别是要注意维护肺脏、肾脏病同时兼顾混合性酸碱失衡的处理，特别是要注意维护肺脏、肾脏等重要的酸碱调节脏器的功能。等重要的酸碱调节脏器的功能。 2、同时纠正两种或三种原发酸碱失衡：混合性酸碱失衡是同时存在、同时纠正两种或三种原发酸碱失衡：混合性酸碱失衡是同时存在两种或三种原发性酸碱失衡，因此在处理时应同时兼顾，针对不同两种或三种原发性

39、酸碱失衡，因此在处理时应同时兼顾，针对不同原发失衡采取不同的治疗措施。例如伴有呼酸的混合性酸碱失衡应原发失衡采取不同的治疗措施。例如伴有呼酸的混合性酸碱失衡应注意尽快通畅气道，将潴留的二氧化碳排出，只要注意尽快通畅气道，将潴留的二氧化碳排出，只要 PaCO2 下降了，下降了， pH值随之趋向正常。值随之趋向正常。 3、维持、维持 pH值在相对正常范围，不宜补过多的酸性或碱性药物：混合值在相对正常范围，不宜补过多的酸性或碱性药物：混合性酸碱失衡病人只要性酸碱失衡病人只要 pH在相对正常范围，仅需积极治疗原发病，不在相对正常范围，仅需积极治疗原发病，不必补充碱性或酸性药物。只有以下两种情况，可适当

40、补充碱性或酸必补充碱性或酸性药物。只有以下两种情况，可适当补充碱性或酸性药物。性药物。 （ 1）补充碱性药物的原则：当）补充碱性药物的原则：当 pH 7.20时，可在积极治疗原发病时，可在积极治疗原发病同时适当补一些碱性药物，特别是混合性代酸时，高同时适当补一些碱性药物，特别是混合性代酸时，高 AG代酸和高氯代酸和高氯性代酸复合，补碱量可适当多一些，每次宜补性代酸复合，补碱量可适当多一些，每次宜补 5%碳酸氢钠碳酸氢钠 150-250ml； 而呼酸并代酸时，补碱量可酌情少一些，每次补而呼酸并代酸时，补碱量可酌情少一些，每次补 5%碳酸氢钠碳酸氢钠80-100ml为宜。最好在动脉血气监测下，酌情

41、调整补碱量。为宜。最好在动脉血气监测下，酌情调整补碱量。 （ 2）补充酸性药物的原则：一般情况下，混合性酸碱失衡不必补充）补充酸性药物的原则：一般情况下，混合性酸碱失衡不必补充酸性药物，即使是酸性药物，即使是 pH升高较为明显的呼碱合并代碱。但应注意以下升高较为明显的呼碱合并代碱。但应注意以下三点。三点。 对合并呼碱的混合性酸碱失衡中的呼碱不须特殊处理，只要原对合并呼碱的混合性酸碱失衡中的呼碱不须特殊处理，只要原发病纠正，呼碱自然好转。发病纠正，呼碱自然好转。 对混合性酸碱失衡中代碱处理应以预防为主，因为代碱绝大部对混合性酸碱失衡中代碱处理应以预防为主，因为代碱绝大部分为医源性的，包括慎用碱性

42、药物、排钾利尿剂、肾上腺糖皮质激分为医源性的，包括慎用碱性药物、排钾利尿剂、肾上腺糖皮质激素，注意补钾。素，注意补钾。 对于严重碱血症的混合性酸碱失衡，常见于呼碱并代碱，应尽对于严重碱血症的混合性酸碱失衡，常见于呼碱并代碱，应尽快将碱性快将碱性 pH降下来，可适当补充盐酸精氨酸。因为严重碱血症可引降下来，可适当补充盐酸精氨酸。因为严重碱血症可引起病人直接致死。每起病人直接致死。每 10 g 盐酸精氨酸可补充盐酸精氨酸可补充 Cl-及及 H+各各 1mmol/ L 。 4、同时兼顾纠正电解质紊乱：混合性酸碱失衡常同时存在严重电解、同时兼顾纠正电解质紊乱：混合性酸碱失衡常同时存在严重电解质紊乱，其

43、中质紊乱，其中 HCO3- 和和 Cl-变化与二氧化碳变化有关，不需特殊处理。变化与二氧化碳变化有关，不需特殊处理。临床上要重视对低钾、低钠的纠正。对于低钠血症，关键是注意预临床上要重视对低钾、低钠的纠正。对于低钠血症，关键是注意预防。要牢记低钾碱中毒和碱中毒并低钾。每日尿量在防。要牢记低钾碱中毒和碱中毒并低钾。每日尿量在 500ml以上，可以上，可常规补钾，每日尿量在常规补钾，每日尿量在 500ml以下，要停止补钾。牢记，见尿补钾，以下，要停止补钾。牢记，见尿补钾，多尿多补，少尿少补，无尿不补的原则。多尿多补，少尿少补，无尿不补的原则。 5、注意纠正低氧血症：危重病人并发混合性酸碱失衡时，常

44、存在低、注意纠正低氧血症：危重病人并发混合性酸碱失衡时，常存在低氧血症，特别是伴有呼吸性酸碱失衡的病人，常可存在严重的低氧氧血症，特别是伴有呼吸性酸碱失衡的病人，常可存在严重的低氧血症。缺氧不仅可引起乳酸性酸中毒，更为重要的是加重肾脏、心血症。缺氧不仅可引起乳酸性酸中毒，更为重要的是加重肾脏、心脏、肝脏、肺脏等重要脏器的损害。因此对于伴有低氧血症的混合脏、肝脏、肺脏等重要脏器的损害。因此对于伴有低氧血症的混合性酸碱失衡救治中常规氧疗，纠正其低氧血症。性酸碱失衡救治中常规氧疗，纠正其低氧血症。练习题练习题 ： 败血症并发感染中毒性休克病人的血气指标为：败血症并发感染中毒性休克病人的血气指标为：

45、pH 7.32, PaO2 80mmHg， PaCO2 20mmHg, HCO3-10mmol/L。 肺心病合并心衰者，其血气为：肺心病合并心衰者，其血气为： pH7.52, PaCO2 58.3mmHg , HCO3-46mmol/L。 过度换气过度换气 8天者，不能进食，每日输葡萄糖和盐水，血气为：天者，不能进食，每日输葡萄糖和盐水，血气为： pH 7.59, PaCO2 20mmHg , HCO3-23mmol/L。 某慢性肺心病合并腹泻病人，血气电解质为：某慢性肺心病合并腹泻病人，血气电解质为： pH 7.12, PaCO2 84.6mmHg , HCO3-26.6mmol/L， Na

46、+137mmol/L， Cl-85mmol/L。 pH 7.40， PaCO2 40 mmHg ， HCO3-24mmol/L， Na+140mmol/L， Cl-90mmol/L。 某肺心病，呼吸衰竭合并肺性脑病者，用利尿剂和激素等治疗，血某肺心病，呼吸衰竭合并肺性脑病者，用利尿剂和激素等治疗，血气电解质为：气电解质为： pH7.43, PaCO261mmHg, HCO3-38mmol/L， Na+140mmol/L， Cl- 74mmol/L， K+ 3.5mmol/L。 某冠心病左心衰病人合并肺部感染、呼吸困难某冠心病左心衰病人合并肺部感染、呼吸困难 3天而住院，血气电解天而住院，血气电

47、解质为：质为： pH7.70, PaCO216.6mmHg , HCO3-20mmol/L， Na+ 120mmol/L， Cl-70mmol/L。 pH 7.33， PaCO2 70mmHg， HCO3-36mmol/L， Na+ 140mmol/L， Cl-80mmol/L。答案：答案： 代酸合并呼碱代酸合并呼碱 呼酸合并代碱呼酸合并代碱 呼碱合并代碱呼碱合并代碱 慢性呼酸并代酸慢性呼酸并代酸 高高 AG代酸合并代碱代酸合并代碱 呼酸型（呼酸、代酸和并代碱）呼酸型（呼酸、代酸和并代碱） 呼碱型（呼碱、代酸和并代碱）呼碱型（呼碱、代酸和并代碱） 呼酸伴高呼酸伴高 AG代酸和代碱三重酸碱失衡代酸和代碱三重酸碱失衡