1、- 1 -灭火器维修型式检验抽 样 申 请 表企业名称： （章）填表日期： 年 月 日山东省公安厅消防局制- 2 -说 明1.本申请表为灭火器维修企业进行灭火器维修型式检验，申请公安消防监督部门抽样送检时填写。2.本申请表一式两份报送市公安消防监督部门，市公安消防监督部门初审合格后转报省公安厅消防局一份。- 3 -企 业 基 本 情 况企 业 名 称 法人代表营 业 执 照 编 号 注册资金地 址 邮政编码电 话 号 码 联系人经 营 范 围申 请维 修种 类1、手 提 式 贮 压 式 干 粉 灭 火 器2、手 提 式 机 械 泡 沫 灭 火 器 3、手 提 式 二 氧 化 碳 灭 火 器 4
2、、手 提 式 水 型 灭 火 器5、推 车 贮 压 式 干 粉 灭 火 器6、 推 车 式 机 械 泡 沫 灭 火 器7、推 车 式 二 氧 化 碳 灭 火 器8、推 车 式 水 型 灭 火 器职 工 总 数 人 技 术 人 员 人姓 名 性 别 出 生 年 月 学 历 培 训 时 间 消 防 培 训 证 号专业技术人员情况维 修 灭 火 器 起 始 年 月- 4 -企业维修及检验设备明细表序号名称 规格型号数量制造单位及出厂时间启用时间使用状况1 秤2 水压试验机3 水压试验台4 灭火器压力指示器检测装置5 秒表6 普通/恒温 水槽7 计时器8 钢卷尺9 灭火剂接收盘10 喷射试验架11 氮气灌充机 充填泵12 电控烘干设备13 干粉灌装设备14 喷漆装置15 除锈装置16 维修工作台17量杯、析液测定仪 、泡沫流淌板、刮板、玻璃温度计- 5 -当地市级公安消防部门初审意见检查人员： （签字）检查日期： 年 月 日初审结论：(盖章)- 6 -
