重庆市城乡居民合作医疗保险外伤病人受伤原因承诺书承诺人姓名： 性别： 年龄： 身份证号: 与患者关系： 家庭住址： 镇（乡） 村（社区） 组联系电话： 受伤详细经过：患者 于 年 月 日在（写明受伤详细地址、经过等） 我承诺患者以上受伤情况详尽、属实。如有虚假，愿按照重庆市人民政府令第 231 号重庆市骗取社会保险基金处理办法规定，视为骗取社会保险基金行为，愿意承担以下责任：除退回所骗取基金外，个人处500元以上1000元以下的罚款、单位处2000元以上20000 元以下的罚款，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。承诺人（签章）： 经办人（签章）：承诺时间： 年 月 日
