医院各类医保住院病人身份核对表.doc

罗陂卫生院各类医保住院病人身份核对表出院结算凭证姓 名 性 别 年 龄 医保卡号科 室 住院号 住院时间 年 月 日 年 月 日市本级医保（职工城乡居民） 临川区医保（职工城乡居民）医 保类 别 其它县区医保（职工城乡居民） 自费身份证复印件粘贴处：经核对，住院病人与身份证信息：相符 不相符主管医师需在此处骑缝签名科室主任签字：（未成年人粘贴身份证、医保卡或户口簿户主身份证复印件）医院医保科负责人签字： （盖章）年 月 日如身份不相符，请立即致电医保经办机构：6576685