1、- 1 -大庆油田社会保险中心医疗保险异地居住参保人员就医登记表所在保险所（分理处）： 自编号：姓 名 性别 民族出生时间 参加工作时间医疗保险号码 身份证号码照片家属姓名 子女姓名异地居住原因异地详细地址邮政编码 联系电话医院名称：一联系电话： 联系人：医院名称：二联系电话： 联系人：医院名称选 定 医 院三联系电话： 联系人：居住地医疗保险经办机构盖章年 月 日参保人员单位（或离退休管理中心、稳定服务中心）盖章年 月 日本人所在医疗保险经办机构（保险所）盖章年 月 日说明：1、异地居住一年以上的参保人员填写此表。此表一式两份，参保人员本人、保险经办机构各一份。2、异地居住人员可在居住地自主
2、选择 1-3 所乡（镇）以上医院就医，年度内不得变动。其中居住地由大庆油田社会保险保险中心定点医疗机构的，异地居住人员选定的医院中至少包括 1 所定点医疗机构。3、所选定医院要按照医疗保险相关政策管理参保病人，门诊开药要书写复式处方，出院时应提供诊断书、病历复印件、医疗费明细单（或住院处方）及正规结算票据等。4、参保人员必须在选定的医院治疗。到其他医院治疗须由选定医院开具转诊证明。5、参保人员重新回到统筹地区大庆定居的，要及时到保险机构注销登记。6、参保人员在住院就医治疗时，须在三日内向保险机构报告。内容包括姓名、医疗保险号码、所患疾病名称、医院名称、所在病区、房间及床位号、医院医疗保险科电话号码。出院时须再次向保险机构报告，内容包括住院病历号、医药费用总额。
