1、入院记录姓名：方 性别：男 年龄：52 婚姻：已婚 民族：汉 籍贯：广西合浦出生地：广西合浦 户籍所在地：广西北海市合浦县 职业：个体单位：无 电话： 身份证号码：住址：广西北海市合浦县入院日期：2015 年 6 月 17 日 病史陈述者：患者本人主诉：反复便血 10 年余。现病史：2005 年无明显诱因下开始出现便后滴血，每次便后滴血量约 2ml，进食煎炸食物后，便血加重。每次便血持续 2-5 天不等，期间无发热、头晕、乏力，无泛酸、嗳气，无腹痛、腹胀，无胸闷、气短，无心慌、心悸，此后便血停止，停止间歇期长短不规律。无论有无便血，一般都是餐后有便意，每日解便 3 次，每次约 300g，成型，
2、颜色正常。2014 年 12 月底到灵山中医院体检，查出内痔（诊断过程不详） ，未接受医院治疗，自行用痔疮膏（具体药名不详） ，便血症状消失。2015 年 6 月 3 日因再次便血到灵山中医院就诊，行肠镜检查见乙状结肠距肛门约 22cm 处有一菜花样生长肿物，大小约 2.02.0cm，可见自发性出血，边境欠清，钳取肿物组织 6 块送灵山县人民医院做病理活检，灵山县人民医院病理诊断为“（乙状结肠）符合腺瘤改变，疑癌” ，未接受灵山县中医院治疗。于 2015 年 6 月 17 日到我院就诊，门诊拟“反复便血 10 年余”收住我科病房进一步诊治。近半年来出汗多，精神可，食欲可，睡眠稍差，小便正常，体
3、重减轻 6kg。既往史：平素健康状况良好。偶有头痛，症状轻，未予治疗，休息后即自行消失。91 年曾得过肺结核，服用利福平及其他两种药物（具体不详） ，半年治愈，至今无复发。无外伤、手术、输血及药物过敏史。系统回顾：呼吸系统：91 年患过肺结核，已治愈。无慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难史。循环系统：无反复水肿、晕厥、心前区疼痛、心慌、心悸、气促及高血压病史。消化系统：无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛史，也无黄疸、呕血史。10 年前无便血史。泌尿生殖系统：无多尿、血尿、水肿、尿频、尿急、尿痛及外生殖器溃疡史。造血系统：无苍白、鼻及牙龈出血、皮肤紫癜病史。内分泌系统及代谢：无视力障碍、
4、性格改变、食欲异常、体重异常改变、烦渴、多饮等病史。神经精神系统：记忆力可，偶有头痛，无意识障碍、抽搐及瘫痪病史。肌肉骨骼系统；无关节疼痛、骨折、脱位、肌肉萎缩及运动障碍等病史。个人史：出生于合浦，初中毕业后在五金工厂做工人，下岗后改卖皮带皮鞋等皮具营生至今有 7 年。家庭经济尚可，居住条件一般，未到过流行病疫区，有食用过鱼生一两次，日常吸烟、饮酒少量，好食荤腥，少食青菜。否认冶游及性病史。婚姻史：25 岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。生育史：育有一子。家族史：父于 1976 年因肌肉萎缩病逝，母健在。有两个姐姐均故，一个因心肌梗死病逝，另一个原因不明。育有一子，身体健康。家族中否认有类似本病
5、患者，也无传染病及遗传病史。体格检查体温：37.4，脉搏；74 次/min，呼吸：22 次/min，血压：118/78mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正力体型，意识清楚，答话逻辑清晰，反应敏锐，精神良好，正常面容，检查合作。皮肤黏膜：全身肤色正常，无皮下结节、皮疹，无皮下出血点，皮肤湿润，弹性渐弱，无蜘蛛痣、瘢痕、溃疡，毛发分布正常。淋巴结：浅部淋巴结未触及。头部及其器官头颅 正常大小无畸形，无外伤及疤痕。头发以剃，无法观察。眼 外形未见异常，眉毛无脱落，无倒睫，双眼睑无下垂。眼球无突出或凹陷，运动自如，无震颤及斜视。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及溃疡。两侧瞳孔等大等圆，视力正常。耳 耳
6、廓外形无异常，外耳道未见异常分泌物，听力粗测正常。鼻 无畸形，鼻翼未见扇动，鼻无阻塞，鼻前庭无分泌物，鼻中隔无偏曲。口腔 无口臭、疱疹、皲裂及口角糜烂。牙龈无溢脓及出血。舌体大小正常，舌质红，苔薄白，舌无震颤及偏斜。口腔黏膜无出血点及溃疡。颈部 对称，柔软，无颈强直，无颈静脉怒张，颈动脉搏动不可见。气管居中。胸部胸廓 两侧对称，无畸形，弹性正常，胸壁无静脉曲张及压痛。肋间隙无增宽或变窄，无膨隆或凹陷。肺脏视诊 呈腹式呼吸，呼吸运动两侧对称，呼吸正常偏快，节律整齐。触诊 胸廓扩张度两侧均等，两侧语颤对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感。叩诊 两肺叩诊清音，无病理性浊音或实音，肺下界及肺下界移动度未检
7、。听诊 两肺呼吸音正常，无异常呼吸音，无干、湿啰音。心脏视诊 心尖搏动在第五肋间锁骨中线内 0.5cm，搏动范围直径 2.0cm，心前区无膨隆。触诊 心尖搏动位置同视诊，搏动规则，无震颤，无心包摩擦感。右（cm）肋间左（cm）3 II 33 III 4.5叩诊 心界大小如左:听诊 心率 74 次/min，心律规则，各听诊区心音正常，未闻及杂音、奔马律及开瓣音，未闻心包摩擦音。桡动脉 脉率 74 次/min，脉律规则，强弱一致。周围血管 无奇脉或水冲脉。腹部视诊 腹壁平坦，两侧对称，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊 腹壁柔软，无压痛。肝脾肾未检。叩诊 未检。听诊 肠鸣音 5 次/min，未闻及
8、血管杂音。肛门及直肠 未检。外生殖器 未检。脊柱 生理弯曲存在，无畸形，活动不受限。四肢 关节外形无畸形，无红肿，关节运动自如，无杵状指、趾。未见静脉曲张、水肿及肌肉萎缩。神经反射 生理反射：角膜反射、腹部反射均未见异常肱二头肌反射 左 右均正常肱三头肌反射 左 右均正常膝反射 左 右均正常4 IV 6V 7.8左锁骨中线距前正中线 9.5cm跟腱反射 左 右均正常桡骨膜反射 左 右均正常病理反射：i 左（） 右（） 左（） 右（） 左（） 右（）脑膜刺激征： 左（） 右（） （）实验室及器械检查血常规 平均血小板体积 7.73fl，淋巴 18.3尿常规 未见异常大便常规 未见异常凝血四项 未
9、见异常肝肾功能 总胆固醇 6.04mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇 2.000mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇 3.500mmol/L；载脂蛋白 AI 1.650g/L；脂蛋白(a)0.474g/L；同型半胱氨酸 11.7mol/L。病历摘要方，男，52 岁，个体。因便血 10 年余,于 2015 年 6 月 17 日入院。2005 年无明显诱因下开始出现便后滴血，每次便血持续 2-5 天不等，停止间歇期长短不规律。患者于 2015 年 6 月 3 日因便血到灵山中医院就诊，诊断为“（乙状结肠）符合腺瘤改变，疑癌” ，为进一步确诊和治疗，于 2015 年 6 月17 日入我院。1991 年曾患肺结核，经治疗预后良好，无外伤、手术史及药物过敏史。其父因肌肉萎缩病故，一姐死于心肌梗死。T37.4，P74 次/min ，R22次/min，BP118/78mmHg 。总胆固醇 6.04mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇2.000mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇 3.500mmol/L；载脂蛋白 AI 1.650g/L；脂蛋白(a)0.474g/L；同型半胱氨酸 11.7mol/L。初步诊断：1、内痔2、乙状结肠腺瘤3、升结肠癌 见习医师 （名字）2015-6-18,12 PM20
