1、 甲状腺结节的诊断及治疗摘要目的：通过对甲状腺结节类型、特征及发病率的研究分析以寻找鉴别甲状腺良、恶性肿瘤的最佳方法；方法：化验血清降钙素、T。 、T。 、TG Ab、TM Ab、TPO、端粒酶、甲状腺 B 超、CT、放射性核素、针吸活检、甲状腺特异肿瘤标记物；结果：对甲状腺结节做出诊断；结论：对甲状腺各种病变及良、恶性肿瘤分别给予治疗。关键词甲状腺结节；诊断；甲状腺特异性肿瘤标记物；甲状腺针吸活检公元 952 年，西班牙的 Albucasis 施行首例甲状腺结节切除术获得成功，掀开了甲状腺外科治疗的历史。继而由于甲状腺手术出血凶猛，死亡率高达 50以上而无人敢于问津。1909 年，瑞士伯尔尼
2、大学的 Koeher，使大宗甲状腺手术病例的死亡率降至 0.5而获得诺贝尔奖。其规范化手术原则推进了现代甲状腺外科的发展。目前，甲状腺手术的死亡率已降至 0.05，几乎接近于零1。甲状腺结节发病率很高为常见疾病，大多数为良性结节，少数为恶性肿瘤，近年随着各项检测技术的进展，甲状腺结节的诊断及治疗有了很大进步，随着甲状腺结节发病率的不断增多，其诊断和治疗亦有不少新观点与新方法，现综述如下。1 甲状腺结节的发病率各种甲状腺疾病都可以表现为结节，国内综合各地报道临床检查单发甲状腺结节者，癌肿的发病率达 15.628.7，而多发甲状腺结节癌肿发病率一般不超过 10；故单发结节恶性程度高2。有报道美国及
3、北美成人单发结节达 46左右3 。其中女性占 6.4；男性 1.5。儿童中不常见，发病率为 0.221.5。随年龄呈线性增加。8090 岁组间 6080的人有结节。最近超声研究提示 50 岁以上受试者中 50有明显的甲状腺结节。2 甲状腺结节的类型及特征2.1 甲状腺囊肿占甲状腺结节的 1520。囊肿可因结节局部贫血导致组织坏死，结节液化而成。小囊肿无症状，质软。巨大囊肿才产生压迫症状，有学者报道经手术治疗的囊肿甲状腺癌占 3243，胶质结节占 25，因此部分甲状腺囊肿是恶性的。2.2 胶质结节常见地方甲状腺肿和结节性甲状腺肿，单发少见。女性发病高于男性，尤其在青春期、妊娠期。早期甲状腺轻度肿
4、大，软而光滑无不适，随着腺体增大，可出现压迫症状，但甲状腺功能正常。甲状腺肿性结节多年后可发展成毒性结节。毒性结节可引起甲状腺功能亢进；有癌变可能。有报道甲状腺胶样结节患者中癌的发生率为 44。2.3 甲状腺腺瘤多发生 30 岁以上女性，腺瘤可分为滤泡型及乳头型两种。后者大部分是恶性的。腺瘤多为单个圆形或椭圆形，质坚硬无压痛及粘连，如有血供障碍可造成坏死、钙化、囊性变等。一般无临床症状。腺瘤可长期维持原状或缓慢长大或发生退行性病，也可转归自主功能结节或癌变。2.4 自主功能性甲状腺结节多见中年女性，结节为滤泡组织，但腺瘤为自主性的，不受垂体 TSH 的控制，也不是由甲状腺刺激性抗体引起。表现甲
5、亢症状，结节的性质与腺癌无区别，通常为良性极少恶变，核素扫描为“热结节” 。2.5 慢性淋巴细胞性甲状腺炎中青年女性多见，起病慢，甲状腺肿大无疼痛，质地坚韧而有弹性，z3 以上患者有甲状腺大及结节5。早期有甲亢症状，晚期及慢性期常呈低功表现。 TMAb、TG Ab 增高，甲状腺过氧化酶抗体明显增高6。2.6 亚急性甲状腺炎多发生上呼吸道感染后，发病急伴体温高，甲状腺一侧肿胀压痛，可伴有结节。疼痛放射至耳、枕部。多数病人病情较轻。数周后累及对侧甲状腺可反复发作、缓解。有一过性甲亢表现。放免T3、T4 增高、血沉快，131I 摄取率显著降低， TPO 过氧化酶抗体阳性， B 超示甲状腺低回声不均质
6、改变。肾上腺皮质激素治疗效果好。2.7 甲状腺癌大多发生青壮年女性高于男性，单发结节多。文献报道甲状腺癌发病率达 3235。可能与桥本氏甲腺炎的甲状腺滤泡上皮增生及血清 TSH 水平增高有关。小病变一般无症状，也不易触及，大多数病例都因出现颈部肿块或淋巴结而被发现。有下列情况提示有甲状腺癌的可能：有既往头、颈部放疗；甲状腺结节增大较快，形态不规则，质地硬或固定者；伴有质硬的颈淋巴结肿大；有周围组织侵犯现象如声带麻痹、嘶哑，颈交感神经麻痹，呼吸吞咽困难；甲状腺扫描为冷结节；B 超示甲状腺区低回声团块；血清降钙素、组织胺酶升高(髓样癌)；高甲状腺球蛋白血症(滤泡状或乳头状癌) ；甲状腺肿瘤特异性标
7、记物检测阳性 (Ret、Trk、Ras，端粒酶、P53 等)4。3 甲状腺结节的诊断3.1 血液检查血清降钙素测定是甲状腺髓样癌存在的有效指标，新近报道甲状腺肿瘤特异性标记物检测有助于鉴别良、恶性肿瘤。T3、T4、TG Ab、TM Ab、TPO 对甲状腺炎(慢性或亚急性)有一定的分辨作用，甲状腺球蛋白对自主功能结节有诊断意义。3.2 超声检查资料显示，高频超声对甲状腺疾病的敏感性在 97以上，区分结节囊实性的符合率亦在 90以上。因其可清楚分辨小至直径 2mm 左右的结节，故常可发现早期体检不能触及的隐匿性病灶7。彩色多普勒超声(color doppler flow imaging，CDFI)
8、主要用于检查甲状腺病变血流动力学变化。急性甲状腺炎、甲状腺功能亢进、功能自主性结节或增生活跃的良性结节所需血供增多，可出现高速血流或血流信号增加。但其对于良恶性结节的鉴别缺乏特异性，故 CDFI 应与核素扫描结合分析。甲状腺腺瘤 97.8是单发结节，其声像图为在回声正常的甲状腺组织中，显示单个形态规则、包膜完整、境界清晰、伴有晕环，仅在周边显示血流信号的回声均匀或伴有液化区的混合性回声结节灶8。囊性单发结节约 80是良性，其囊性部分所占比例大于实性部分；恶性囊性结节则相反，囊性部分所占比例小，囊壁不光滑，60伴有粗糙不规则或砂粒状钙化7，可资鉴别。结节性甲状腺肿几乎都是多发结节(multi n
9、odulargoiter)，声像图表现为在非对称肿大甲状腺内，出现大小不等、形态各异、回声不一，无包膜，无晕环，无血流信号的多个实性或囊性结节灶。表现为单发结节的结节性甲状腺肿，多数可误诊为腺瘤性结节，但结节性甲状腺肿的单发结节多无包膜、无晕环，亦无周边血流信号，结节周围的甲状腺组织回声亦不正常。甲状腺癌约占甲状腺单发结节的 2030，多发结节的 168。声像图表现为不均匀低回声单发实性结节，结节纵径大于横径，形态不规则，边界不清，无完整包膜，无晕环；周围组织受侵犯可出现伪足、蟹足样改变和毛刺状外突，或有肿大淋巴结；可伴粗糙不规则或砂粒状钙化强回声及后方声衰减；癌灶内可出现高速血流、血流信号增
10、加或血流流向紊乱。但微小癌(23 em 者抑制治疗反应更小。抑制治疗的远期疗效亦不理想，通常停药后结节又增大20。因此如抑制治疗无效，结节增大，出现压迫症状或影响生活和美观；同时自身抗体阴性者，需手术治疗5 。鉴于我国碘过剩的现实，对于地方性结节性甲状腺肿，无论其有无压迫症状，及早手术是必要的，尤其补碘之前发病的 40 岁以上病人，更应以手术治疗为主。对于尚无恶变的患者，应执行尽量切除病变结节，力求保留更多正常甲状腺组织的个体化方针21。术后服甲状腺片至少半年，维持 T3，T4 于正常上限，TSH 于正常下限即可5。4.6 微小癌的处理已知地方性甲状腺肿高发区的甲状腺癌发病率亦随之升高。地方性
11、甲状腺肿良性结节与恶性结节的并存率国外为 417，国内报告为 0.633.7；自主功能性结节与甲状腺癌的并存率为1.210.721,22,23。甲状腺良性结节并存甲状腺癌的机制目前仍不清楚，一般认为与 TSH 刺激有关23，TSH 可以引起甲状腺滤泡上皮增生，并逐渐形成结节或腺瘤，其间可有滤泡上皮乳头状增生及血管再生，部分病例可因此发生乳头状癌或滤泡癌25。此外，地方性甲状腺肿的结节在长期患病期间，经历了增生、坏死、炎症等病理过程的局部刺激，尤其服用碘化食盐之后，甲状腺的贮碘量多于正常数十倍，致细胞周期增殖指数值(proliferatingindex，PI) 和生长活跃区滤泡上皮细胞异倍体率明
12、显增高，使地方性甲状腺肿各个结节逐步地、多中心多阶段地缓慢走向恶变，且恶变结节常表现为微小癌。而地方性甲状腺肿的微小癌是必须手术切除的，并按甲状腺癌的手术原则进行。因此，地方性甲状腺肿病人的结节迅速增大、变硬、移动性差，以及 B 超发现低回声结节中出现沙粒样强回声光点，或出现颈淋巴结肿大时，均应行 FNAC 和积极手术治疗21。而在非缺碘地区，则有学者主张，直径 1.0am 以下的微小癌可观察其经过而不急于手术切除24。亦有人认为，绝大多数微小癌进展极为缓慢甚至消退，对无转移的微小癌不必施行任何治疗25。参考文献1卢崇亮,钟漓. 甲状腺术后致死性并发症 7 例分析J.中国普通外科杂志，2001
13、，10(5)：480 一封42邝安整临床内分泌学M上海：上海科学技术出版社1979：296 3033程秦娣148 例甲状腺细针穿刺的体会J临床荟萃，1987，2(8)：3644郑秀荣甲状腺肿瘤中的分子标记物 J国外医学内分泌分册，2000，20(4) ：1855韩露桥本氏甲状腺炎、甲状腺癌与原发性甲状旁腺机能亢进J国外医学内分泌分册，1991，11(1) ：16赵树君，王毅自身免疫性甲状腺炎自身抗体实验研究进展J国外医学内分泌分册.2000，20(4) ：1697方国恩，李莉.甲状腺结节的诊断和处理 J中国实用外科杂志，200323(3)：135 137.28龚新环，乙芳影像检查对甲状腺结节的
14、鉴别诊断 J中国实用外科杂志，2003,23(3)：133 一l359张惠健，张轶斌甲状腺结节的诊治近况 J中国 I 临床医学， 2005，12(5)：958 95910石福彦. 甲状腺结节诊治进展J国外医学内分泌分册，1993，13(1)36 11刘剑萍. 甲状腺细针吸取活检临床应用进展J国外医学内分泌分册，1992，12(2) ：6312郑秀荣甲状腺肿瘤中的分子标记物J 国外医学内分泌分册2000.20(4)：18613 Gibelin H，Essque D，Jones C，et a1Increased calcitonin level in thyroid nodules without
15、 medullary carcinomaJBr J Surg，2005 ，92(5)：574 57814 Cerutti JM，Delcelo R，Amadei MJ，et alA preoperative diagnostic test that distinguishes benign from malignant thymid carcinoma based on gene expressionJJ Clin Invest，2004，113(8)：1234 124215Tanaka T， Umeki K，Yamamoto I，et a1Immunohistochemieal loss o
16、f thyroid peroxidase-gene expressionJJ Pathol，1996，179(1)：89 9616Tanaka T，Umeki K，Yamamoto I，etalCD26 as a noval molecular marker for differentiated thyroid carcinomaJInt J Cancer，1995，64(7)：326 33417Aust G，Eichler W，Laus S，et a1CD97：a dedifferentiation marker in human thyroid carcinomaJCencer Res，1
17、997，57(5)：1798 180718Suzuki S，Fukushima T，Ami H，et afNew attempt of preoperative differ-ential diagnosis of thyroid neoplasms by telomerase activity measurement J.Oncol Rep，2002，9(3)：539 54619Umbficht CB，Saji M，Westra WH，eta1 Telomerase activity：A marker to distinguish follicular thyroid adenoma fro
18、m carcinomaJCancer Res，1997 。57(1 1)：2144 215220武正炎，沈美萍结节性甲状腺肿诊治进展 J中国普外基础与临床杂志，2004，1 l(6)：483 48521张德恒当前我国甲状腺疾病外科治疗适应证的延伸J中国实用外科杂志，2003，23(3)：131 一 I33 22潘开云，张文山，方艺聪，等甲状腺良性结节合并甲状腺癌 32 例分析J中国肿瘤 I 临床与康复，2005 ，l 2(6)：567 56823 余志和，刘英祥，李松奇结节性甲状腺肿合并甲状腺癌诊治分J实用癌症杂志，2004，19(2)：197 19824松谷崴，和西信藤，藤本吉秀甲状腺癌J外科，1998 ，60(1 3)：1692 一 169625向元楚，周秋爱原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺微小癌：附 32 例报告J中国普通外科杂志，2004，1 3(1 1)：834 836
