1、绪论案例 案例一 河北唐山市某近郊镇共有从事大棚菜种植的专业户 18876 户，从业人员116872 人。一年四季都有新鲜蔬菜供应，主要销往北京和唐山市的大型超市，到目前为止，已经有近 20 年的种植历史。生产方式是建向阳密闭大棚，用蜂窝煤供热，以保证冬季、秋季和早春大棚内的温度最适宜蔬菜生长。多以家庭为基本生产单位。主要劳动力为青壮年男性，主要劳动力几乎 24 小时在大棚内生产和生活。只有外出时才脱离大棚内的环境。每年在大棚内的平均暴露时间为 7300小时。近 5 年内，唐山辖区内的 3 所三级甲等医院和肿瘤医院的医生都分别报道，从事大棚种植的家庭各种肿瘤的发病率明显比非大棚种职业的人群高，
2、而且有家庭聚集现象。此现象，引起了唐山市CDC的高度重视，组织专业人员进行了现场的流行病学调查。调查人员发现，为了保证大棚的温度，多用烟煤为主要能源，辅以秸秆，由于燃烧不完全等原因，大棚内空气质量极差，一氧化碳（CO） ，二氧化硫（ SO2）和一氧化氮（ NO）等气体严重超标。大棚内的湿度常年保持在85%左右，以保证蔬菜生长的需要。另外，为了减少病虫害的影响和提高蔬菜的产量，经常使用多种杀虫剂、植物叶肥、植物生长激素等。肿瘤以肝癌为主，其次是肺癌，这两种肿瘤占全部病例的 80%以上。男性多于女性，但差别不显著。年龄分布以主要劳动力为主。 问题： 1、 由于社会的需求增加，大棚菜种植已经形成了当
3、地主要产业，生产的规模还在不断增加，在一年四季给市场提供新鲜蔬菜的同时，菜农也 获得了丰厚的经济效益。但从疾病预防和控制的角度，我国还没有大棚种植生产环境的卫生标准，你认为是否应当建立卫生标准？ 2、 从事大棚菜种植业人群中肿瘤发病率高于其他人群的现象，目前尚未见报道。你认为这是否为新的公共卫生问题？如果由你负责开展流行病学调查，你认为应当调查哪些危险因素？ 3、 请列出主要的预防措施，并提出对措施效果评价的内容和方法？ 案例二（这个案例后面有两张图） 在 20 世纪的多数年代里冠心病一直是美国的主要死因之一。冠心病的死亡率在 1960 年代达到了高峰，见图 1-2。1968 年之后，死亡率持
4、续下降，而且种族和性别的死亡率几乎保持在同一水平。截止到 1993 年，年龄调整的冠心病死亡率已经下降到 248/10 万。与 1965 年相比，下降了 54%。下降的原因不完全清楚，但是主要的原因是生活模式中危险因素的减少，如吸烟、高血压、体育活动少和营养状况差等。在美国，诸如这些可以控制的危险因素，是靠大规模流行病学研究确定的，如弗明汉研究等（Dawber,1980 ）。基于这些大规模流行病调查结果，以及之后开展的公共卫生项目获得的成功，如 1972 年开展的“国家高血压教育项目” ，冠心病很多危险因素可以得到很好控制的现实和知识在医务界和公众得到了普及。加之医疗服务和冠心病的有效治疗，使
5、得冠心病死亡率明显下降，获得了巨大成功。这个项目，虽然持续了近 30 年，花费了大量的人力和物力，但是与取得的社会和经济效益比，仍然载入了流行病学成功范例的史册。 问题： 1、流行病学在控制冠心病死亡率中起到了什么作用？ 2、案例中通过控制吸烟等危险因素，使冠心病死亡率下降的措施，属于何种流行病学研究？ 3、“种族和性别的死亡率几乎保持在同一水平”能提供哪些重要流行病学信息？ 流行病学概述案例 案例一 发病率和死亡率每周报告MMWR 1981 年 6 月 5 日/Vol.30/No.21/(P160) 美国疾病预防及预防中心（Centers for Disease Control and Pr
6、evention ） 1980 年 10 月至 1981 年 5 月间，在加利福尼亚州洛杉矶市和奥伦奇市，陆续发现一批男同性恋居民患有卡波肉瘤和卡氏肺孢子虫肺炎。 5 人均为活跃的男同性恋青年，因活检正式患有卡氏肺孢子虫肺炎，而非别在加州洛杉矶三家医院接受治疗。其中两名患者因病死亡。病例报道如下： 患者 1，男性，33 岁，往常健康，持续发热 2 个月伴有肝脏酶类水平升高、白细胞减少和巨细胞病毒毒尿症后，发展成为卡氏肺孢子虫肺炎合并口腔粘膜念珠菌感染，并于 1981 年 5 月 3 日死亡，尸检显示死者患有卡氏肺孢子虫合并巨细胞病毒感染肺炎，但是未发现患有肿瘤。 患者 2，男性， 30 岁，往
7、常健康，持续 5 个月每天发热伴有肝功能异常和巨细胞病毒毒尿血症后，发展成为卡氏肺孢子虫肺炎。患者的肺炎症状对于一段时间静脉注射 TMP/SMZ 有效，但是，接下来的报道显示，他每天仍然有发热症状。 患者 3，男性，30 岁，往常健康，发展成为食管和口腔粘膜念珠菌感染后，对于两性霉素 B（Amphotericin B ）治疗有效。 1981 年 2 月，病人因患有卡氏肺孢子虫肺炎而住院。 患者 4，男性， 29 岁，发展成为卡氏肺孢子虫肺炎，由于患者病情未得到改善，并于 1981 年 3 月份死亡。 患者 5，男性， 36 岁，往常健康， 1980 年 9 月，曾被临床诊断为巨细胞病毒（CMV
8、 ）感染。因持续 4 各月发热、呼吸困难与咳嗽，而被发现。入院时，发现患有卡氏肺孢子虫肺炎、口腔念珠菌感染和巨细胞病毒（CMV ）性视网膜炎。 患有卡氏肺孢子虫肺炎。病人们互不认识、不清楚共同的接触途径或者他们的性伙伴有类似的疾病。被报道的 5 例患者均有与多个同性恋的伙伴频繁接触。5 例均接触过可吸入性毒品，其中 1 例注射吸毒；5 例均被实验室正式先前或当时有巨细胞病毒（CMV ）感染和念珠菌皮肤粘膜感染。 问题： 1. 5 例患者的发生是偶然巧合还是有联系？ 2. 5例患者病因是什么？ 3. 影响这种疾病及其分布的因素是什么？ 案例二 在美国，卡氏肺孢子虫肺炎几乎仅仅发生于严重免疫抑制病
9、人。这 5 名先前健康的患者，在无明显临床潜在的免疫缺陷症状的情况下，发生卡氏肺孢子虫肺炎是少见的。这些病人均为同性恋者，暗示着有同性恋生活方式背景或通过性接触而获得的疾病与在这些人群中发生的卡氏肺孢子虫肺炎有关。 所有上述观察结果显示，细胞免疫缺陷发生的可能性与一个共同的暴露有关系，在这种情况下，很容易使人暴露于条件致病菌的感染，比如肺囊虫病和念珠菌病。虽然巨细胞病毒感染在肺囊虫病发病机智中的作用仍然不清楚，但以往健康，现有呼吸困哪和肺炎的男性同性恋者，并伴有卡氏肺囊虫感染的可能性的患者在诊断上必须慎重。 问题： 如何进行该疾病的调查研究？ 案例三 2006 年 6 月至 8 月，我国四川省
10、部分地区发生了人感染猪链球菌事件。链球菌是一种革兰阳性球菌，种类很多，在自然界分布很广。引起四川疫情的猪链球菌 2 型属于溶血性链球菌。按抗原结构分类属于链球菌 D 群。猪链球菌 2 型可以存在于 50%的正常猪中，但发病率较低，是否发病与感染的细菌株含有的独立因子有关。人群普遍易感。屠宰场工人、宰杀自家病死猪的人员、洗切病死猪肉的人员等为高危人群。通过密切接触病死猪、猪肉（宰杀、切割、清洗）而被感染，尤其是首部皮肤有损伤的人员更容易被感染。本病一年四季均可发生，但511 月份发生较多。此次疫情四川省累计报告人感人猪链球菌病例 204 例，其中死亡 38 例。病例分布在资阳、内江、成都等地区，
11、其中发病年龄最小 26 岁，最大 82 岁，平均发病年龄为 54 岁。发病最多的为 50 60 岁年龄组，占病例总数的 42。分析现有详细调查资料的 25 例死亡病例：潜伏期：最短 6 小时，最长 8.7 天，中位数 1.5 天。病程：最短 10 小时，最长 5 天，中位数 21.5 小时。诊断分型：以休克型为主（69.6% ），混合型次之（17.4% ）。疫情于 6 月下旬开始，7 月 16 日起发病明显增多，22 日达到高峰，19 至 25 日发病稳定在较高水平， 7 月 28 日开始下降， 8 月 4 日以后，没有新发病例，见图 8-1。截至 8 月 21日，已连续 16 天无新发人感染
12、猪链球菌病病例，已超过 1 个潜伏期，疫情已基本控制。 问题：1. 我们应该如何描述此次疫情？应该采取哪些描述疾病分布的指标？ 2. 此次疫情的发病率、死亡率、病死率等指标应该如何计算？ 图8-1 四川省部分地区人感染猪链球菌发病时间分布05101520256216236256276297173757779711713715717719721723725727729731828486日期病例数未死忘死亡案例四 禽流感是禽类的病毒性流行性 感冒的简称，是由 A型流感病毒引起的禽类的一种从呼吸系统到严重全身败血症等多种症状的传染病，禽类感染后死亡率很高。不仅是鸡，其他一些家禽和野鸟都能感染情流感。
13、按病原体的类型，禽流感可分为高致病性、低致病性和非致病性三大类。一般情况下，禽流感病毒并不容易使人类发病。20 世纪 90 年代曾经出现过人类感染禽流感病毒而发病的事例，人类感染禽流感病毒的途径主要是接触感染，从国际禽流感疫情动态来看： 1997年中国香港禽流感共发生 18 人感染，6 人死亡，2003 年中国香港禽流感共发生2 人感染，1 人死亡；自 2003 年以来，10 多个国家出现动物禽流感疫情，扑杀和处理大量病死禽。世界卫生组织报道，截至 2005 年 10 月 24 日共发生多期人禽流感（H5N1）疫情，人禽流感病例累计发病数为 121 例，死亡 62 例。其中第一起集中发生在 2
14、003 年 12 月 26 日2004 年 3 月 10 日越南和泰国，共发病 35例，死亡 24 例；第二起集中发生在 2004 年 7 月 19 日2004 年 10 月 8 日，同样是越南和泰国，共发病 9 例，死亡 8 例；第三起集中发生在 2004 年 12 月 16 日2005 年 8 月 5 日越南和柬埔寨，共发病 67 例，死亡 24 例；第四起集中发生在2005 年 9 月 16 日2005 年 9 月 29 日印尼，共发病 7 例，死亡 5 例。 问题：根据上述事实，应该如何描述人感染高致病性禽流感的流行强度？本次疫情属于散发、暴发还是流行？ 表 8-1 新疆南部地区 11
15、9280 例戊型肝炎年龄、性别分布（P174 ） 人口数 发病数 发病率% 年龄组 （岁） 男 女 合计 男 女 合计 男 女 合计 0 274407 273193 547600 1570 1061 2631 0.57 0.39 0.48 5 284407 286703 570911 1645 1547 3192 0.58 0.54 0.56 10 258686 244781 503467 4131 4078 8209 1.60 1.67 1.63 15 189472 195507 384979 10364 7287 17651 5.47 3.73 4.58 20 157621 171664
16、329285 11012 9967 20979 6.99 5.81 6.37 25 150679 165307 315985 8737 7703 16440 5.80 4.66 5.26 30 134345 129742 264087 6781 5696 12477 5.05 4.39 4.72 35 106374 106893 213267 6605 4774 11379 6.21 4.47 5.34 40 84731 80070 164802 4665 3302 7967 5.51 4.12 4.83 45 69827 66560 136387 3347 1996 5343 4.79 3.
17、00 3.92 50 68193 64970 133163 2556 1889 4445 3.75 2.91 3.34 55 58802 46095 104897 1522 774 2296 2.59 1.68 2.19 60 204376 155372 359748 4143 2128 6271 2.03 1.37 1.74 合计 2041720 198685 402857 67078 52202 11920 3.29 2.63 2.96 思考题 1. 2006 年在某乡新诊断了 450 名冠心病病人，该乡年初人口数为 20135 人，年末人口数为 21006 人，在年初该乡有 500 名冠
18、心病患者，在这一年中有 60 人死于冠心病。请计算 2006 年该乡冠心病的发生率、死亡率、病死率以及 2006 年该乡冠心病的患病率和 2006 年该乡冠心病的期间患病率。 2. 简述散发、暴发及流行的定义。疾病出现散发的主要原因是什么？ 3. 某市位于沿海地区，有一条河流穿过该市 ，东流入海。市区居民大多引用自来水，沿河居民少数引用河水。全市人口 404150 人，疫情发生前一年，病毒性肝炎发病率为 30.15/10 万，最近五年肝炎年平均发病率为 80.62/10 万。此次疫情从 2005 年 12 月 27 日开始，当天市区发生 1 例，次日又发生 3 例。以后疫情急剧上升，仅 200
19、6 年 1 月 15 日一天就发生 102 例。凄清还在不断扩大， 1 月 8 日至 23 日共发生 990 例。 时间分布 ：此次流行前该市肝炎呈散发状态。从 2005 年 12 月 27 日开始流行，至 2006 年 5 月 1 日基本平息，历时 126 天，共发生肝炎病人 2119 例，发病率为524.79/10 万；死亡 1 人，病死率为 0.047%。整个流行过程课分为两个阶段：第一阶段历时 35 天（ 12 月 27 日至次年 1 月 30 日） ，发病 1265 例；第二阶段历时91 天（1 月 31 日至 5 月 1 日），共发病 850 例。另有 6 例发病日期不明。1 月
20、8日至 1 月 22 日的 15 天内发病 990 例，构成本次流行的高峰期。 地区分布 ：全市第二阶段郊区 发病率明显上升，达 90.89/10 万，市区则下降至287.81/10 万，市区、郊区发病率之比由第一阶段的 16.12：1 下降到 3.17：1. 人群分布 ：发病年龄最小者为 1 岁零 6 个月，最大者为 69 岁，以青少年为主，25 岁以下者约占 3/4.男女发病率之比为 1.21： 1。病例以中小学生占比重最大（ 42.61%） ；其次为工人（22.21% ） 、散居儿童（7.35% ）和居民（3.00% ）等。95%的第一代病人无肝炎接触史，亦无共同注射史。 根据上述分布特
21、征的描述，你认为此次是何种类型的暴发流行？为了查明此次疫情的原因，下一步应该调查哪些因素？ 疾病的分布案例 案例一 新疆察布查尔锡伯族自治县属新疆伊犁哈萨克自治州，位于新疆西部边陲，地广人稀，多年来在少数民族中发生一种原因不明的可致死的疾病，据称该病只发生在锡伯族，主要临床表现是精神不振、头晕、上眼睑下垂、复视、眼球运动不良、吞咽困难、失语，但无发热，意识清楚，有些病例经过或不经过治疗可以痊愈，但其中有的留有轻度视力模糊或抬头费力，严重病例可以在发病二、三天内死亡，且濒死时一直神志清楚，病死率相当高，达 43.2%，严重影响当地农牧业生产，以致该病在当地民族干部和群众中引起恐慌。由于本病的病因
22、和流行因素一直不为人所知，当地群众 将其称为“察布查尔病” 、 “脑炎” 。如何尽快找到该病的发生原因，成为预防控制该病的关键。 问题： 1、疾病的分布研究常用的测量指标及其内涵是什么？ 2、疾病的分布规律常根据哪些方面、哪些特征进行研究？ 3、在疾病的病因研究中，如何发现病因线索？ 4、疾病的分布为什么能够为疾病的病因研究提供线索？ 5、疾病的分布研究在疾病预防控制中能够发挥哪些作用？ 描述性研究案例 案例一 2003 年 2 月下旬，曾住在香港京华酒店 9 楼 911 房间的广州中山大学一位64 岁肾病学老教授被认为是指示病例，引发了香港的“非典”暴发（ WHO， 2003），涉及了医务工
23、作者和密切接触者（图 16-1）。 图 16-1 2003中国 广东省 香港京华 酒店 A A KC.D.E F.G 加拿大 18 名医务人员 F.G 爱尔兰 0 医务人员 美国 1 名医务人员 I.L.M 新加坡 34名医务人员 BH.J Winetnam 37HCW 香港 95 名医务人员 A H.J 100 名密切接触者 21 名密切接触者 37 名密切接触者 B11 名密切接触者 C.D.E I.L.M K年 3 月在香港京华酒店“非典”传播个案报告（ WHO， 2003） . 个案调查的价值如何？ 案例WHOQOL-BREF）进行调查影响问题： 1. 什么是个案？ 2. 个案调查的优
24、缺点是什么？3二 2005 年 7 月9 月，昆明医学院和山东省菏泽市护理学会共同合作，采取随机整群抽样的方法，选取山东省菏泽市不同登记规模医院共 16 家医院的 1649名在职护士为调整对象，其中三级医院为 2 家，二级医院为 2 家，一级医院为12 家。利用世界卫生组织生存质量测定简表（护士生存质量的因素（16-1 ）。 n=7职业是否每月总收入 常数 401.59 83.37 4.82 0.000 . 这些方法在临床工作中如何应用？ 案例一酒店和同一楼层的客人接触时间和暴发时间（ WHO，2003）见图 16-2.。 表 16-1 影响不同等级医院护士生存质量总得分的逐步多元回归分析影响
25、因素回归系数 标准误 t 值 p 值 三级医院（ 41） 家庭的和睦程度 12.55 4.09 3.06 0.002 每月总收入 0.02 0.008 2.43 0.016 饮食是否规律 7.19 3.20 2.24 0.026 食欲的好 坏程度 9.40 3.72 2.53 0.012 8.92 3.17 2.81 0.005 受尊重 常数 288.99 66.20 4.37 0.000 n=58二级医院（ 1） 文化程度 13.01 5.42 2.40 0.019 家庭和睦程度 22.50 5.96 3.78 0.000 0.01 0.007 2.70 0.008 饮食是否规律 9.23
26、4.12 2.24 0.028 食欲的好坏 12.75 4.23 3.01 0.003 是否经常喝酒 29.15 12.85 2.27 0.026 工作环境满意度 14.36 4.86 2.95 0.004 常数 145.76 69.38 2.10 0.039 一级医院（ n=326） 家庭和睦程度 18.03 6.53 2.76 0.012 外出学习次数 21.97 6.75 3.25 0.004 工作中是否需要高度集中精力 14.53 5.83 2.49 0.022 问题： 1. 这个调查属于什么类型的调查？ 2. 现况流行病学研究的价值是什么？ 3三 2003 年 2 月下旬广州中山大学
27、一位 64 岁肾病学教授住在中国香港京华酒店9 楼 911 房间，同期住宿在同15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 A B C D E F G H I J K L M 2 月 3 月 CDC 出 酒店停留的时间 图 16-2 2003 年香港京华酒店某疾病病例分布图 案例四6 年的随访研究，同时并观察原发性肝癌和其他恶性肿瘤的发病情况。V现临床症状的时间 在京华江苏如皋地处苏北江海平原，历来是食管 癌的高发区，同时又是乙型肝炎病毒感染的高流行区，近 10 多年来食管癌、肝癌的发病率和死亡率呈同步增高趋势。在病例对照研究中发现
28、，血清乙型肝炎表面抗原（HBsAg ）阳性是食管癌的独立危险因素之一，国内也有类似的发现，但未做系统研究。总所周知，原发性肝癌与乙型肝炎病毒（HBV ）的关系已经确定，为进一步研究和确立 HBV 与食管癌的关系，对血清 HBsAg 阳性者和阴性者食管癌发病情况进行了为期选择从 1996 年至 1997 年，在门诊因轻微上消化道症状就诊的符合要求的 40岁以上的非恶性肿瘤人群作为研究对象，检测血清 HBV 标志物（HB M ）。根据 HBsAg 的检测情况，分为 HBsAg 阳性队列和阴性队列，在 HBsAg 阴性队列中剔除单独抗 HBe 和（或）抗 HBc 阳性者。随访 6 年，观察食管癌和肝
29、癌及其他恶性肿瘤的发病率。两组队列相比，平均年龄及性别比差异均无显著性。两组队列入选对象均长期生活在当地 20 年以上，经济状况、生活环境、饮食习惯及吸烟饮酒情况相似。每年对每例入选对象随访一次。随访中确诊为食 管癌、肝癌或其他恶性肿瘤时即终止随访。部分资料整理如表 18-1、表 18-2。 1327 阳性与发病率（阳性肝癌 H 阳性阴性.12 .06 0.512.21 g 阴性 0.52 注：根据如皋地区人群食管癌的发病率为 0.3%计算 例，人年发病率为 0.15%。两队列比较， ，2 例，人年发病率为 0.04%。两队列比较， =9.31，率 队列中共发现 25 例，人年发病率为 0.5
30、2%。两队列比较，P 0.05。 分析性研究方法？ 类型有几种？各有和优缺点？ 表 18-1 HBsAg 与食管癌关系研究 江苏如皋地区人群队列 食管癌 非食管癌 合计 人年发病率HBsAg 19 483 502 0.65% 阳性HBsAg 阴性 7 818 825 0.15% 合计 26 1301 食管癌、肝癌和其他恶性肿瘤发病关联的指标 表 18-2 HBsAg疾病种类 队列 人年 RR AR AR% PAR% RR95% %） 可信区间 食管癌 HBsAg 0.65 4.42 0.5 77.36 51.3 1.6212.06 HBsA 阴性g 0.15 BsAg 0.44 10.52 0
31、.4 90.5 2.2129.60 HBsAg 0.04 其他恶性肿瘤 HBsAg 0.58 1 0阳性HBsA队列人群调查 6 年内随访人年数 7740，失访人年数 602，失访率为 7.22%。HBsAg阳性队列中发现食管癌 19例（男性 12例，女性 7例），人年发病率为 0.65%；HBsAg 阴性队列发现食管癌 7 =8.40P0.01， RR 值为 4.42。 HBsAg 阳性队列中发现肝癌 13 例，人年发病率为 0.44%；HBsAg 阴性队列中发现肝癌P 0.01。其他恶性肿瘤包括胃及结肠癌、肺癌、胰腺癌、乳腺癌、脑瘤、白血病等，因例数少合计计算， 6 年内在 HBsAg 阳
32、性队列中共发现 17 例，人年发病0.58%； HBsAg 阴性222 =0.08问题： 1. 为进一步检验食管癌与肺癌的关系，应该考虑用何种2. 队列研究方法的设计3. 如何设计和实施？ 4. 如何进行资料收集、整理和分析？ 5. 与病例对照研究相比，队列研究有何优缺点？ 6. 次研究的目的是什么？如何确定研究因素？ 案例了为期 6 年的，同时并观察原发性肝癌和其他恶性肿瘤的发病情况。 本次研究的目的是什么？如何确定研究因素？ 案例本四 江苏如皋地处苏北江海平原，历来是食管 癌的高发区，同时又是乙型肝炎病毒感染的高流行区，近 10 多年来食管癌、肝癌的发病率和死亡率呈同步增高趋势。在病例对照
33、研究中发现，血清乙型肝炎表面抗原（HBsAg ）阳性是食管癌的独立危险因素之一，国内也有类似的发现，但未做系统研究。总所周知，原发性肝癌与乙型肝炎病毒（HBV ）的关系已经确定，为进一步研究和确立 HBV 与食管癌的关系，对血清 HBsAg 阳性者和阴性者食管癌发病情况进行随访研究问题： 五 为了评价单用二甲双胍加罗格列酮的疗效， Fonseca 等从 1997 年 4 月至 1998年 3 月开始在美国的 36 个门诊中心进行多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验。按照国家糖尿病数据组标准诊断的 2 型糖尿病，从各医院入选病例中随机选取了年龄在 4080 岁空腹血糖（ FPG）为（ 7.8
34、16.7） mmol/L，且需排除患有肝肾疾病、心绞痛的病例分别进入 盐酸二甲双胍合用罗格列酮（ 4mg/d 和8mg/d）试验组和盐酸二甲双胍安慰剂对照组。患者随机接受二甲双胍 2.5g/d 加安慰剂；二甲双胍 2.5g/d加罗格列酮 4mg/d；或二甲双胍 2.5g/d加罗格列酮 8mg/d，为期 26 周。结果发现二甲双胍合用罗格列酮治疗课明显改善糖化血红蛋白、空腹血糖水平、胰岛素敏感性和 细胞功能，且呈剂量依 赖性。与二甲双胍 -安慰剂组比较，二甲双胍合用罗格列酮 4mg/d 和 8mg/d 组平均糖化血红蛋白分别降低 1.0%和 1.2%；空腹血糖水平分别降低 2.2mmol/L 和
35、 2.9 mmol/L（P 值均0.001）。最常见的不良时间为上呼吸道感染、腹泻和头疼。对照组有 2 例患者发生轻度或中度症状的低血糖，罗格列酮 4mg/d 和 8mg/d 组分别有 2 例和 3 例患者发生。研究表明二甲双胍合用罗格列酮每日一次较单用二甲双胍能更有效地改善血糖控制，提高胰岛素敏感性和 细胞功能。二甲双胍合用罗格列酮是应用单一种药物治疗失败者获得最佳血糖控制的一 种安全的治疗选择，联合用药对降低案例4mg/d）试验组和盐酸二甲双胍加安慰剂对照组。 研究对象是否明确？ 疗，其中对照组 116 例，试例。 2究者是如何分组的，需要遵循什么原则？设立了何种对照方式？ 2 型糖尿病患
36、者的高血糖是安全有效的。问题： 1. 本研究属于何种设计研究类型？ 2. 与其他设计类型有何不同之处？ 3. 本研究的目的是什么？ 4. 若要达到此研究的目的则应如何设计？5. 实施过程中需注意哪些问题？19-1（续） 从医院入选病例中随机选取了年龄在 4080 岁， FPG 为 7.816.7mmol/L，且排除患有肝脏疾病、心绞痛的病例分别进入盐酸二甲双胍合用罗格列酮（和 8mg/d问题： 案例 19-1（续） 1、个医院入选病例由计算机以固定的区 间大小随机产生后分别进入盐酸二甲双胍合用罗格列酮（4mg/d 和 8mg/d）试验组和盐酸二甲双胍加安慰剂对照组。443 例患者接受筛检，最后
37、有 348 例接受随机分组治验组（4mg/d 和 8mg/d）分别为 119 例和 113、盐酸二甲双胍加安慰剂为对照组。 3、患者、研究者或资助者直到研究结束才知晓治疗分组情况。问题： 研案例 19-1 小结 1、案例 19-1 选取 RCT 方法，采用了 RCT，论证强度较高。采用了随机分组究结果：报告了三组患者的全部临床情况和治疗效果，并报告治疗前标准（69.7% ）。58 例患者未完成双盲期的以空腹，但未说明随机分组的具体方法；使用了安慰剂对照；治疗和疗效判断采用了双盲法；多中心研究。 2、报告的研、后三组血糖控制情况、对胰岛素敏感性变化及其他代谢作用情况，以及药物不良反应。 3、研究
38、对象的入选及失访控制：本研究筛检的 443 例患者中，有 437 例进入剂量调整和维持期，其中 348 例符合入选治疗；安慰剂 22 例，罗格列酮 4mg/d 组 18 例，8mg/d 组失访分别是 0 例、3 例、4 例，各组失访率均在 5% 内。 4、临床意义和统计学意义：对治疗组和对照组基线与 26 周时糖化血红蛋白、血糖水平、胰岛素敏感性和 细胞功能等的变化均进行了显著性检验，除总胆固醇与 HDL-C 比率在治疗组和对照组无明显差异外，其余差异均有显著性。 5、研究对象的限定：本研究有 明确的纳入标准和排除标准，同时介绍了研究对象6、治疗措施切实可行：案例 19-1 的治疗方法，包括具
39、体剂量、疗程、指征、药物不良反应及其对策等均有详细的论述。 织活检eedle aspiration, FNA）检测，FNA 病理结果显示有癌细胞。于是患者被的糖尿病病程、既往治疗史、体重指数、糖化血红蛋白等，以及社会和人口学特点如年龄、性别、种族等。 可能出现的案例 20-1 一位 54 岁的美国高中教师，前往她的社区医生处就行年度体检。主诉既往身体健康，无不适。一年前曾有一次短暂的发热史，未经治疗已经缓解。医生对其进行了身体检查，包括乳房触诊、妇科查体等均无异常。建议患者进行乳腺钼钯X 线检查，结果提示异常。于是进一步进行细针穿刺抽吸乳腺组（Fine-n安排 1 周后手术。手术的同时又做了病
40、理切片，结果确诊为乳腺癌。 问题： 1 该患者无不适主诉，乳房触诊等物理诊断均无异常，为何医生还要对其行乳腺钼钯 X 线检查？ 2. 既然钼钯 X 线检查已提示为异常，为何还要进一步行 FNA 检测，增加患者的痛苦、创伤和诊疗费用？ 3. 手 术活检是乳腺癌确诊的最终依据，假设该患者的 X 线检查为异常， 而 FNA，是否有必要进一步行外科手术活检？ 先FN 91 92 合计 15 99 114 题： 检测乳腺癌的真实性如何进行评价？ ，读片结果列于表合计 44( 56( ) 100(N) 甲乙两医生用钼钯 X 线摄片诊断乳腺癌的可靠性如何？ 钯 X 线检查异常的女性病 检查为正常案例 20-
41、2 Bibbo 等人选择 114 例乳腺触诊无可疑包块而 钼钯 X 线检查异常的女性病例，行 FNA 检测，随后在同侧乳腺做了手术活检，结果见表 20-2。 表 20-2 FNA 检测与手术活检诊断乳腺癌的比较 手术活检 A 检测 乳腺癌 非乳腺癌 合计阳性 14 8 22 阴性 1问对 FNA案例 20-3 甲乙两位放射科医生阅读先同的乳腺癌钼钯 X 线摄片 100 张20-3。 表 20-3 两位放射科医生对 100 张乳腺钼钯 X 线摄片的读片结果 甲医生 乙医生 正常 异常 合计正常 40 （a ） 20(b) 60( r1) 异常 4(c) 36(d) 40(r2) c1) c2问题
42、： 案例 20-4 Bibbo等人 选择 114 例乳腺触诊无可疑包块而钼例，先行 FNA 检测，随后在同侧乳腺做了手术活检，结果见表 20-5。表 20-5 FNA 检测与手术活检诊断乳腺癌的比较 手术活检 FN 阳性 14 8 22 合计 15 99 114 ith C 等人选择 317 例乳腺触诊有可疑包块且钼钯 X 线检查异常的20-6和FN阳性 113 15 128 阴性 196 317 ） FN 196 317 注：FNA 检测结果可分为以下三种：一是良性（不存在癌细胞）；二是可疑（有变异细胞还不确定是）；三是存在癌细胞。上述表 20-5 和表 20-6 的 FNA 评判标准是一致
43、的，即将 FNA 结果可疑视为阳性；而表 20-7 则是将 FNA 的结果可疑视为阴性。 比较案例 20-2 中 FNA 诊断乳腺癌的三种情况，分析其真实性和预测值等指癌的几A 检测 乳腺癌 非乳腺癌 合计阴性 1 91 92 同年，Sm女性病例，同样先 行 FNA 检测，随后在同侧乳腺做了手术活检，结果见表表 20-7。 表 20-6 FNA 检测与手术活检诊断乳腺癌的比较（FNA 可疑可判为阳性）手术活检 A 检测 乳腺癌 非乳腺癌 合计 8 181 189 合计 121 表 20-7 FNA 检测与手术活检诊断乳腺癌的比较（FNA 可疑可判为阴性手术活检 A 检测 乳腺癌 非乳腺癌 合计
44、阳性 91 0 92 阴性 30 196 226 合计 121 否为癌细胞问题： 标如何变化？ 案例 20-4 小结 1.尽管患者无不适主诉，查体也无异常，但由于 50 岁以上的妇女的乳腺率为 0.3%，为了避免漏诊，医生建议其做乳腺钼钯 X 线检查，该方法安全、经济、对患者无创伤，同时具有较好的灵敏性，适合对可疑患者进行筛检。 2.病史、乳房触诊和钼钯 X 线检测，只要任一项为阳性（平行实验），则需进一步行 FNA 检测（即再行系列实验，提高特异度，明确诊断），FNA 实验林敏读为 92%、特异度为 93%（与前三项平行实验串联后，特异度还会提高）比手术活检经济且创伤小，适宜做诊断实验。该患
45、者 FNA 检测结果为阳性，提示其患乳腺癌的可能性为 64%（由案例 20-2 分析可知而钼钯 X 线摄片异常者，其阳性预测值为 64%，而对于乳腺触诊有可疑包块而钼钯 X 线异常者，则阳性预测值升高到 88%）。 3.鉴于患者得乳腺癌，对于乳腺癌触诊无可以包块的几率较大（64% ），而乳腺癌的早期手术治疗效果较好，钯 X 线。然更为积极的做法是，在患者经济许可且本人同意的前提下，仍行外科手术活和治疗，因为对于乳腺癌而言，即使是 1%的误诊率也是很高的。 于是安排其 1 周后手术治疗，并在手术的同时做病例切片，病理检测结果最终核实了乳腺癌的诊断。 4.假设该患者的钼钯 X 线检测为异常，而 F
46、NA 检查为正常，则有 99%的把握课排除乳腺癌（由案例 20-2 分析可知，对于乳腺癌触诊无可以包块而钼钯 X 线摄片异常者，FNA 检测的阴性预测值为 99%），即只有 1%的可能性是乳腺癌。那么外科手术可考虑暂时不做，建议其定期体检、随访，复查乳腺钼当检病因与因果推断案例 。采用队列研究观得出RR=175。1961 年后禁止出售沙利度胺者，这种短肢畸形发病明显下降。 ： 根据上述描述性研究的结果请回答如下问题： 4 根1. 根据上述队列研究的结果请回答下列问题： 案例一 短肢畸形在沙利度胺（反应停）发明以前，很早就有发生，但正常情况下很少见。在1959-1961年，欧洲出现万余例海豹式的短肢畸形，具有特异性。通过描述研究，发现沙利度胺销售的地区分布与时间分布上与这种特异性短肢畸形符合。采用病例对照研究方法调查海豹畸形婴儿 50 例，其
