中国强迫症防治指南2016版.pdf

1、中华精神科杂志 2016 年 12 月第 49 卷第 6 期 Chin J Psychiatry ， December 2016 , Vol. 49 , No. 6 353 强 迫 症 是 一 种 终 身 患 病 率 较 高 的 精 神 障 碍 ， DSM- 和 DSM- 中 将 强 迫 症 归 类 于 焦 虑 障 碍 谱 系 中 ， 命 名 为 强 迫 性 焦 虑 障 碍 ； ICD- 10 中 将 其 归 于 “ 神 经 症 、 应 激 相 关 障 碍 和 躯 体 形 式 障 碍 ” ， 命 名 为 “ 强 迫 性 障 碍 ” 。 在 2013 年 出 版 的 DSM- 5 中 ， 强 迫

2、 症 的 诊 断 分 类 变 化 最 大 ， 强 迫 症 从 焦 虑 障 碍 中 被 分 离 出 来 ， 与 躯 体 变 形 障 碍 、 拔 毛 症 、 囤 积 障 碍 和 抓 痕 障 碍 组 成 一 个 独 立 的 疾 病 分 类 “ 强 迫 及 相 关 障 碍 ” 。 强 迫 症 的 核 心 特 征 是 持 续 的 强 迫 思 维 和 反 复 的 强 迫 行 为 ， 伴 有 明 显 焦 虑 情 绪 ； 躯 体 变 形 障 碍 是 一 种 认 为 躯 体 外 貌 有 缺 陷 或 瑕 疵 的 先 占 观 念 作 为 主 要 临 床 特 征 的 精 神 疾 病 ； 拔 毛 癖 属 于 一 种 冲

3、 动 控 制 障 碍 ， 而 囤 积 障 碍 和 抓 痕 障 碍 是 2 种 新 的 疾 病 诊 断 。 这 一 巨 变 源 于 这 些 疾 病 有 着 共 同 的 临 床 特 征 ， 即 持 续 性 、 侵 入 性 、 不 必 要 的 强 迫 思 维 以 及 反 复 的 强 迫 行 为 ， 反 映 出 近 年 来 学 术 界 对 强 迫 症 疾 病 实 质 逐 渐 深 入 的 认 识 ， 以 及 对 强 迫 症 临 床 病 理 症 的 理 解 。 其 中 ， 以 强 迫 症 最 为 常 见 ， 但 在 临 床 实 践 中 强 迫 症 的 诊 疗 还 面 临 着 诸 多 问 题 ， 如 由 于

4、 强 迫 症 的 临 床 症 状 复 杂 多 变 、 强 迫 症 与 其 他 疾 病 的 高 共 患 率 、 慢 性 迁 延 性 病 程 、 病 因 及 病 理 机 制 不 清 、 药 物 及 心 理 治 疗 并 重 且 依 然 疗 效 差 等 。 为 了 帮 助 临 床 医 生 提 高 强 迫 症 的 诊 疗 技 能 ， 自 2014 年 开 始 ， 经 中 华 医 学 会 精 神 医 学 分 会 常 委 会 批 准 ， 成 立 了 中 国 强 迫 症 防 治 指 南 （ 简 称 为 指 南 ） 编 写 组 ， 历 经 2 年 多 完 成 了 指 南 编 写 ， 最 终 由 中 华 医 学

5、会 精 神 医 学 分 会常委会批准发布 。 一 、 指南 编写的特点和面向人群 指 南 的 主 要 特 点 包 括 ： 第 一 ， 连 续 性 ： 中 国 的 精 神 障 碍 防 治 指 南 是 系 列 的 针 对 不 同 精 神 障 碍 的 诊 疗 指 南 ， 按 照 指 南 编 写 的 要 求 具 有 统 一 的 体 例 和 格 式 ， 指 南 保 持 了 与 其 他 精 神 障 碍 防 治 指 南 相 似 的 总 体 格 局 ， 重 点 突 出 了 诊 疗 ， 根 据 不 同 的 临 床 特 征 提 出 相 应 的 治 疗 建 议 。 第 二 ， 特 异 性 ： 强 迫 症 是 一 种

6、 不 断 被 认 识 的 疾 病 ， 患 者 多 伴 有 人 格 特 征 ， 临 床 症 状 怪 异 多 变 ， 指 南 的 具 体 内 容 体 现 了 强 迫 症 的 疾 病 特 异 性 ， 并 且 介 绍 了 儿 童 强 迫 症 的 临 床 特 征 和 症 状 演 变 过 程 。 第 三 ， 综 合 性 ： 药 物 治 疗 和 心 理 治 疗 并 重 是 强 迫 症 的 重 要 特 征 ， 本 指 南 综 合 了 药 物 治 疗 、 心 理 治 疗 和 躯 体 治 疗 方 法 ， 临 床 医 生 可 以 根 据 患 者 需 求 ， 提 供 综 合 的 治 疗 选 择 。 第 四 ， 科 学

7、 性 ： 指 南 编 写 组 系 统 检 索 了 强 迫 症 相 关 的 国 内 外 研 究 文 献 ， 基 于 研 究 证 据 ， 结 合 专 家 共 识 ， 并 参 考 国 际 重 要 指 南 建 议 ， 结 合 我 国 国 情 ， 通 过 专 家 多 次 讨 论 修 改 和 多 方 审 校 完 成 。 表 1 列 出 了 指 南 的 证 据等级和推荐等级 。 表 1 中国强迫症防治指南 的证据等级和推荐等级 级别 证据等级 1 级 2 级 3 级 4 级 推荐等级 A 级优先建议 B 级建议 C 级一般建议 D 级不建议 详细说明 至 少 2 项 随 机 双 盲 对 照 试 验 ， 最

8、好 是 安 慰 剂 对 照 试 验 和 （ 或 ） 高 质 量 的 荟 萃 分 析 / 系 统 综 述 至少 1 项随机双盲对照试验 前 瞻 性 非 随 机 对 照 试 验 ， 或 病 例 报 告 ， 或 回 顾 性 研 究 专 家 建 议 / 共 识 ， 或 普 通 综 述 ， 或 其 他 指 南 （ 指 南 中无出处的专家建议 ） 1 级证据 + 疗效和安全性获临床实践支持 3 级或以上的证据 + 疗效和安全性获临床实践 支持 4 级或以上证据 + 疗效和安全性未获临床实践 支持 （ 证据不充分 ） 1 级或 2 级证据 ， 认为缺乏疗效 指 南 的 读 者 主 要 为 临 床 一 线 工

9、 作 的 精 神 卫 生 从 业 人 员 ， 包 括 精 神 科 专 科 医 师 、 全 科 医 师 、 综 合 医 院 心 理 （ 心 身 ） 科 及 其 他 各 科 医 师 、 精 神 科 护 理 人 员 、 临床社工师以及精神卫生管理人员 。 二 、 流行病学和预防 强 迫 症 在 世 界 范 围 内 的 终 身 患 病 率 为 0 . 8% 3. 0 % 1- 2 ， 与 其 他 严 重 致 残 性 精 神 疾 病 性 障 碍 （ 约 1% ） 近 似 。 国 内 报 道 的 强 迫 症 患 病 率 总 体 上 低 于 多 数 西 方 国 家 3 ， 女 性 高 于 男 性 ， 平 均

10、 发 病 年 龄 DOI ： 10. 3760 /cma.j.issn. 1006- 7884. 2016. 06. 002 通 信 作 者 ： 100191 北 京 大 学 第 六 医 院 北 京 大 学 精 神 卫 生 研 究 所 卫 生 部 精 神 卫 生 学 重 点 实 验 室 （ 北 京 大 学 ） 国 家 精 神 心 理 疾 病 临 床 医 学 研 究 中 心 （ 北 京 大 学 第 六 医 院 ） ， 司 天 梅 ， Email ： si. tian- mei 163 .com 指南 中国强迫症防治指南 2016 （ 精编版 ） 中华医学会精神医学分会 中国强迫症防治指南 编写组

11、 354 中华精神科杂志 2016 年 12 月第 49 卷第 6 期 Chin J Psychiatry ， December 2016 , Vol. 49 , No. 6 19 35 岁 1- 2 , 4- 5 ， 56% 83 % 的 强 迫 症 患 者 至 少 共 患 一 种 其 他 精 神 障 碍 6 ， 如 情 感 障 碍 （ 包 括 有 自 杀 倾 向 的 抑 郁 障 碍 、 双 相 情 感 障 碍 ） 、 焦 虑 障 碍 （ 惊 恐 障 碍 、 广 泛 性 焦 虑 障 碍 、 社 交 恐 怖 障 碍 ） 、 神 经 性 厌 食 症 和 贪食症 、 酒精或物质滥用或依赖 、 抽

12、动障碍等 7 。 强 迫 症 是 一 种 多 维 度 、 多 因 素 疾 病 ， 发 病 具 有 鲜 明 的 社 会- 心 理-生 物 模 式 特 征 。 患 者 可 能 具 有 一 定 的 遗 传 素 质 8 ， 儿 童 时 期 成 长 的 经 历 和 所 受 教 育 与 发 病 密 切 相 关 ； 神 经 生 化 学 研 究 显 示 患 者 脑 内 5- HT 功 能 异 常 9 ； 影 像 学 研 究 结 果 支 持 强 迫 症 眶 额 皮 质-纹 状 体-丘 脑 环 路 异 常 以 及 结 构 和 功 能 异 常 的假说 10- 12 。 尽 管 强 迫 症 致 残 性 较 高 、 治

13、 疗 方 式 选 择 较 多 ， 但 很 多 患 者 却 不 寻 求 医 治 。 加 强 对 患 者 及 家 属 关 于 疾 病 治 疗 知 识 、 药 物 治 疗 知 识 、 心 理 咨 询 和 治 疗 以 及 治 疗 预 期 等 的 教 育 ， 面 向 公 众 进 行 有 关 强 迫 症 的 疾 病 病 因 、 症 状 特 点 、 治 疗 方 式 与 预 后 ， 特 别 是 患 者 隐 藏 的 痛 苦 的 正 常 化 教 育 ， 可 以 帮 助 社 会 和 患 者 改 变 对 强 迫 症 的 歪 曲 认 知 ， 缓 解 患 者 的 病 耻 感 ， 提 高 人 群 对 强 迫 症 及 其 表

14、 现 的 知 晓 率 ， 增 加 就 诊 率 。 帮 助 患 者 认 识 自 己 和 被 社 会 接 纳 ， 同 时 通 过 教 育 帮 助 患 者 家 属 应 对 他 们 感 受 到 的 来 自 社 会 的 歧 视 和 羞 耻 感 ， 促 进 对 疾 病 的 正 确 认 识 、 理 解 和 接 纳 ， 显 著 改善疾病预后 。 对 于 高 危 个 体 ， 应 积 极 采 取 有 效 的 预 防 措 施 ， 如 行 为 训 练 、 认 知 自 我 训 练 、 专 业 心 理 治 疗 等 ， 避 免 或减少发展为强迫症的风险 。 三 、 临床症状 、 评估与诊断 （ 一 ） 临床症状 强 迫 症

15、 状 的 主 要 特 点 是 反 复 或 重 复 出 现 的 想 法 或 行 为 ， 明 知 不 合 理 或 是 过 分 的 但 难 以 控 制 或 摆 脱 ， 需 要 通 过 重 复 或 反 复 确 认 来 减 轻 痛 苦 。 强 迫 可 涉 及 各 个 心 理 活 动 领 域 ， 包 括 感 知 觉 、 注 意 、 记 忆 、 思 维 、 情 感 、 动 作 和 行 为 ， 以 及 人 际 关 系 等 。 临 床 上 一 般 分 为 强 迫 思 维 （ 或 意 象 ） 和 强 迫 行 为 （ 或 动 作 ） 两方面 。 1. 强 迫 思 维 ： 指 反 复 进 入 头 脑 中 的 不 需

16、要 的 或 闯 入 性 想 法 、 怀 疑 、 表 象 或 冲 动 。 它 的 出 现 令 人 痛 苦 、 矛 盾 和 自 我 失 调 （ 常 与 其 个 人 价 值 观 敌 对 或 相 悖 ） 。 患 者 常 认 为 这 些 闯 入 性 思 维 是 不 可 理 喻 或 过 分 的 ， 并 试 图 抵 制 ； 但 也 有 少 部 分 患 者 的 强 迫 思 维 达 超 价 观 念 或 妄 想 程 度 。 强 迫 思 维 一 般 包 括 ： 怕 脏 ， 怕 给 自 己 和 他 人 带 来 伤 害 ， 需 要 对 称 、 精 确 、 有 序 ， 对 宗 教 的 关 注 或 对 道 德 的 思 考

17、等 。 常 见 形 式 有 强 迫 联 想 、 强 迫 回 忆 、 强 迫 疑 虑 、 强 迫 性 穷 思 竭 虑 、 强 迫 对 立 思 维 等 。 需 要 注 意 的 是 ， 强 迫 思 维 并 不 涉 及 广 泛 性 焦 虑 障 碍 中 出 现 的 日 常 烦 恼 和 担 忧 、 抑 郁 障 碍 中 的 消 极 观 念 、 进 食 障 碍 中 对 体 重 与 体 型 的 恐 惧 、 体 像 障 碍 （ 躯 体 变 形 障 碍 ） 中 的 外 貌 感 知 缺 陷 ， 或 者 疾 病 焦 虑 障 碍 中 疾 病 先 占 观 念 和 对 疾 病 的 恐 惧 等 。 2. 强 迫 行 为 ： 指

18、 重 复 的 行 为 或 者 心 理 活 动 ， 一 般 继 发 于 强 迫 思 维 或 受 其 所 驱 使 ； 多 为 非 自 愿 的 ， 但 又 很 少 被 克 制 。 强 迫 行 为 可 表 现 为 外 显 或 可 察 觉 到 的 ， 如 反 复 检 查 或 洗 涤 ； 也 可 表 现 为 隐 匿 或 不 易 察 觉 到 的 ， 如 心 里 重 复 特 定 的 数 字 、 词 或 短 语 。 强 迫 行 为 一 般 包 括 ： 强 迫 洗 涤 、 强 迫 检 查 、 强 迫 计 数 、 强 迫 承 认 、 强 迫 重 复 、 强 迫 祈 祷 、 强 迫 触 摸 、 强 迫 敲 打 、 强

19、 迫 摩 擦 、 强 迫 询 问 、 强 迫 仪 式 动 作 、 强 迫 性 迟 缓 ， 以 及 强 迫 性 回 避 等 。 需 要 注 意 的 是 ， 强 迫 症 的 强 迫 行 为 本 身 并 不 使 人 愉 悦 ， 甚 至 是 令 人 苦 恼 的 ， 这 一 点 有 别 于 与 即 时 满 足 相 关 的 冲 动 行 为 （ 如 购 物 、 赌 博 、 性 变 态 等 ） 。 “ 仪 式 ” 与 强 迫 行 为 同 义 ， 但 常 指 行 为 活 动 。 强 迫 症 患 者 有 时 存 在 无 休 止 重 复 的 心 理 活 动 ， 如 患 者 以 “ 兜 圈 子 ” 来 形 容 其 无

20、 外 显 强 迫行为但反复思考某一问题 。 3. 其 他 症 状 ： （ 1 ） 强 迫 情 绪 ： 强 迫 思 维 或 行 为 可 以 引 起 明 显 的 情 绪 反 应 ， 如 焦 虑 、 抑 郁 及 恐 惧 ， 并 且 因 为 强 迫 的 表 现 浪 费 大 量 时 间 ， 往 往 影 响 患 者 的 日 常 功 能 ， 表 现 为 效 率 降 低 、 生 活 质 量 下 降 、 疏 于 自 我 照 顾 、 回 避 某 些 环 境 和 情 景 ， 甚 至 强 迫 他 人 顺 从 自 己 的 强 迫 表 现 而 干 扰 他 人 生 活 。 （ 2 ） 抽 动 症 状 ： 儿 童 青 少 年

21、 起 病 的 强 迫 症 患 者 中 ， 常 合 并 存 在 抽 动 等 肌 肉 运 动 异 常 表 现 。 一 般 而 言 ， 抽 动 之 前 会 出 现 局 部 躯 体 不 适 感 ， 且 抽 动 后 可 缓 解 。 运 动 抽 动 症 状 包 括 发 声 抽 动 、 局 部 肌 肉 或 肢 体 的 抽 动 以 及 不 自 主 重 复 行 为 （ 如 鼓 掌 或 抚 摸 某 物 品 等 ） 。 如 果 该 行 为 被 重 复 了 某 一 确 定 的 次 数 或 按 一 定 的 顺 序 实 施 ， 或 者 发 生 在 固 定 的 时 间 ， 继 发 于 强 迫 思 维 ， 以 及 患 者 试

22、 图 减 轻 焦 虑 或 防 止 危 害 ， 则 该 行 为 是 强 迫 行 为 而 非 抽 动 。 （ 3 ） 其 他 ： 长 期 病 程 的 患 者 往 往 有 人 格 和 行 为 方 式 （ 如动作迟缓 ） 的改变 。 （ 二 ） 临床评估 强 迫 症 的 临 床 症 状 表 现 形 形 色 色 ， 涉 及 思 维 、 注 意 、 感 知 、 活 动 等 多 方 面 ， 需 要 进 行 系 统 的 临 床 评 估 ， 包 括 ： （ 1 ） 症 状 的 识 别 、 诊 断 与 鉴 别 诊 断 ； （ 2 ） 治 疗 的 依 从 性 、 适 应 证 与 禁 忌 证 、 疗 效 与 不 良

23、反 应 ； （ 3 ） 生活质量与社会功能康复等 。 评 估 方 法 包 括 ： （ 1 ） 病 史 的 采 集 与 精 神 检 查 ； 中华精神科杂志 2016 年 12 月第 49 卷第 6 期 Chin J Psychiatry ， December 2016 , Vol. 49 , No. 6 355 （ 2 ） 定 式 化 检 查 ， 如 自 评 和 他 评 量 表 或 问 卷 ， 包 括 人 格 测 验 等 ； （ 3 ） 实 验 室 与 脑 影 像 学 检 查 等 。 评 估 内 容 包 括 ： 症 状 学 、 严 重 程 度 、 人 格 、 家 庭 与 社 会 、 文 化 等因

24、素及社会功能以及预后等 。 临 床 评 估 必 须 贯 穿 整 个 诊 断 、 治 疗 和 康 复 的 全 过 程 ， 其 涉 及 症 状 的 识 别 与 诊 断 、 治 疗 决 定 和 效 果 评 价 、 康 复 等 方 面 ； 另 外 ， 需 要 评 估 患 者 对 治 疗 的 要 求 、 依 从 性 、 是 否 适 合 某 种 治 疗 、 治 疗 是 否 有 效 、 是 否 需 要 调 整 治 疗 、 某 种 治 疗 可 能 带 来 的 不 良 反 应 和 影响以及患者可能的预后等 。 临 床 评 估 的 频 率 要 根 据 诊 断 和 治 疗 的 需 要 而 确 定 。 一 般 而 言

25、 ， 评 估 需 包 括 治 疗 前 的 基 线 评 估 、 治 疗 过 程 中 每 2 3 周 的 评 估 ， 以 及 治 疗 结 束 后 的 评 估 。 如 果 急 性 期 治 疗 效 果 良 好 和 病 情 稳 定 ， 则 评 估 的 间 隔 期 可 适 当 延 长 ， 每 1 3 个 月 评 估 1 次 。 需 要 指 出 的 是 ， 评 估 不 是 简 单 的 使 用 问 卷 或 量 表 ， 应 该 包 括 临 床 症 状 、 治 疗 耐 受 性 与 不 良 反 应 、 社 会 功 能 和生活质量等 。 1. 症 状 评 估 ： 强 迫 症 症 状 的 评 估 需 要 包 含 以 下

26、 信 息 ： （ 1 ） 强 迫 症 状 清 单 ： 强 迫 症 状 多 种 多 样 ， 需 要 询 问 和 记 录 所 有 症 状 。 由 于 不 同 时 间 段 的 症 状 表 现 会 有 所 不 同 ， 所 以 需 要 从 发 展 的 角 度 ， 记 录 患 者 的 症 状 多 样 性 和 症 状 群 。 （ 2 ） 症 状 严 重 程 度 ： 记 录 每 个 症 状 中 患 者 每 天 花 费 的 时 间 以 及 设 法 摆 脱 强 迫 的 努 力 程 度 和 抵 抗 行 为 以 及 最 终 的 效 果 等 。 （ 3 ） 症 状 对 患 者 自 身 及 他 人 的 影 响 及 安 全

27、 性 ： 记 录 患 者 因 强 迫 症 状 而 主 动 回 避 的 问 题 或 情 境 ， 在 工 作 、 家 庭 和 社 会 关 系 方 面 受 到 的 影 响 ， 以 及 对 情 绪 的 影 响 ， 对 个 人 或 他 人 是 否 具 有 危 险 性 等 。 （ 4 ） 患 者 的 自 我 认识水平 。 目 前 最 常 用 的 强 迫 症 及 相 关 症 状 评 定 量 表 为 耶 鲁- 布 朗 强 迫 症 状 量 表 （ Yale- Brown Obsessive- Compulsive Scale ， Y- BOCS ） ， 包 括 成 人 版 和 儿 童 版 ， 主 要 针 对 强

28、 迫 症 各 种 症 状 表 现 和 严 重 性 进 行 半 结 构 化 评 估 ， 总 计 10 个 条 目 ， 强 迫 思 维 和 强 迫 行 为 各 5 项 ， 每 一 项 包 括 症 状 检 查 表 和 严 重 性 量 表 2 个 部 分 ， 严 重 性 从 痛 苦 、 频 率 、 冲 突 、 抵 抗 等 维 度 进 行 评 估 ， 每 个 条 目 0 4 分 ， 总 分 0 40 分 。 1 7 分 为 亚 临 床 ； 8 15 分 为 轻 度 ； 16 23 分 为 中 度 ； 24 31 分 为 重 度 ； 32 40 分 为 极 重 度 ， 患 者 无 法 生 活 自 理 。

29、Y-BOCS 也 是 评 估 疗 效 最 常 用 的 量 表 。 治 疗 有 效 定 义 为 Y- BOCS 总 分 与 基 线 比 较 减 分 率 25% 或 35% （ 不 同 研 究 标 准 不 同 ） 。 治 疗 痊 愈 指 Y-BOCS 总 分 8 分 ， 或 者 症 状 评 定 不 再 满 足 疾 病 的 诊 断 标 准 ， 功能完整 ， 没有或较少的焦虑和抑郁症状 。 此 外 ， 绝 大 多 数 强 迫 症 患 者 存 在 焦 虑 、 抑 郁 等 相 关 情 绪 问 题 ， 而 且 疾 病 对 患 者 的 生 活 质 量 和 社 会 功 能 影 响 显 著 ， 因 此 还 常 常

30、 评 估 抑 郁 焦 虑 的 严 重 程 度 以 及 患 者 的 社 会 功 能 。 常 用 工 具 包 括 ： 焦 虑 自 评 量 表 （ Self-Rating Anxiety Scale ， SAS ） 和 抑 郁 自 评 量 表 （ Self-Rating Depression Scale ， SDS ） ， 汉 密 尔 顿 焦 虑量表 （ Hamilton Anxiety Scale ， HAMA ） 和汉密 尔顿 抑 郁 量 表 （ Hamilton Depression Scale ， HAMD ） 等 。 评 价 社 会 功 能 的 为 社 会 功 能 缺 陷 筛 选 量 表

31、(Social Disability Screening Schedule,SDSS) ， 评 价 生 活 质 量 的 为 简 明 生 活 质 量 幸 福 与 满 意 度 问 卷 （ Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire ， Short Form ， Q- LES- Q-SF ） 和 SF-36 健 康 调 查 量 表 （ 36- Item Short Form Health Survey ， SF-36 ） 。 2. 诊 断 评 估 ： 诊 断 标 准 包 括 ICD-10 和 DSM 系 统 。 其 中 ICD-1

32、0 规 定 了 病 程 标 准 （ 至 少 持 续 2 周 ） ， 而 DSM- 和 DSM- 5 中 未 强 调 病 程 标 准 ， 均 采 用 描 述 性 定 义 ， 而 事 实 上 这 类 患 者 实 际 就 诊 时 症 状 往 往 至少持续存在数月甚至数年之久 。 在 实 际 临 床 诊 断 过 程 中 需 要 强 调 的 是 ： （ 1 ） 强 迫 思 维 可 以 是 突 然 出 现 的 、 非 自 我 和 意 愿 的 ， 即 存 在 思 维 属 性 障 碍 ； （ 2 ） 思 维 的 内 容 可 以 达 妄 想 的 程 度 ， 但 相 对 固 定 ， 不 泛 化 ； （ 3 ） 患

33、 者 可 以 无 自 知 力 ； （ 4 ） 强 迫 思 维 和 强 迫 行 为 可 以 同 时 存 在 ， 也 可 以 只 有 其 中 之 一 ； （ 5 ） 患 者 因 强 迫 症 状 而 导 致 显 著 的 痛 苦 或 社 会 功 能 与 生 活 质 量 受 到 显 著 影 响 ； （ 6 ） 注 意 与 其 他 强 迫 相 关 障 碍 （ 如 躯 体 变 形 障 碍 、 拔 毛 症 等 ） 、 其 他 精 神 障 碍 （ 如 抽 动 障 碍 、 抑 郁 症 、 焦 虑 障 碍 、 精 神 分 裂 症 、 精 神 活 性 物 质 使 用 障 碍 等 ） 的 共 病 与 鉴 别 ， 以 及

34、 与 躯 体 疾病或药物所致强迫症状的鉴 别 。 诊 断 评 估 工 具 因 配 套 的 诊 断 系 统 不 同 而 有 所 差 异 。 目 前 常 用 的 有 与 DSM- - TR 配 套 的 DSM- - TR 轴 障 碍 用 临 床 定 式 检 查 （ Structured Clinical Interview for DSM- Axis Disorders ， SCID- ） 患 者 版 ， 与 ICD-10 和 DSM-TR 均 能 配 套 的 复 合 性 国 际 诊 断 交 谈 检 查 表 （ Composite International Diagnostic Intervie

35、w ， CIDI ） 和 神 经 精 神 医 学 临 床 评 定 量 表 （ Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry ， SCAN ） 。 这 些 诊 断 工 具 均 为 定 式 访 谈 ， 费 时 较 长 ， 需 经 过 专 门 培 训 后 才 能 使 用 ， 更 多 用 于 研 究 。 简 明 国 际 神 经 精 神 访 谈 （ Mini-International Neuropsychiatric 356 中华精神科杂志 2016 年 12 月第 49 卷第 6 期 Chin J Psychiatry ， December

36、 2016 , Vol. 49 , No. 6 Interview ， MINI ） 是 一 个 简 单 有 效 且 可 靠 的 定 式 访 谈 工 具 ， H 题 组 为 强 迫 症 诊 断 模 块 ， 第 一 个 问 题 为 排 除 诊 断 的 筛 查 问 题 。 MINI 的 信 度 和 效 度 良 好 ， 访 谈 过 程 简 短 ， 更 易 于 在 临 床 实 践 中 推 广 。 DSM-5 颁 布 后 ， MINI 进 行 了 相 应 的 更 新 （ MINI 7. 0 版 ） ， 但 目 前 中 文 版 只 有 MINI 5 . 0 。 DSM- 5 中 强 迫 症 的 诊 断 标

37、 准 发 生 了 如 下 变 化 ： （ 1 ） 首 先 诊 断 条 目 中 调 整 了 一 些 关 键 性 描 述 ， 将 “ 突 如 其 来 的 念 头 、 冲 动 （ impulse ） ” 改 为 “ 强 烈 要 求 、 冲 动 （ urge ） ” ， 以 区 别 于 冲 动 控 制 障 碍 ； 将 “ 不 恰 当 （ inappropriate ） ” 改 为 “ 不 必 要 （ unwanted ） ” ， 因 为 在 一 种 文 化 背 景 被 认 为 是 不 恰 当 （ inappropriate ） 的 表 现 ， 可 能 在 另 一 种 文 化 背 景 下 是 恰 当 的

38、 。 （ 2 ） 不 再 要 求 需 判 断 患 者 的 强 迫 表 现 为 “ 过 度 ” 还 是 “ 不 合 理 ” ， 这 个 信 息 将 通 过 评 估 患 者 的 自 知 力 程 度 来 收 集 。 （ 3 ） 最 具 有 临 床 意 义 的 2 处 改 变 为 增 加 了 自 知 力 和 抽 动 相 关 的 判 断 标 准 ， 这 2 条 对 治 疗 有 重 要 影 响 。 在 DSM- 中 ， 经 常 不 清 楚 应 将 自 知 力 差 的 患 者 分 类 为 强 迫 症 还 是 精 神 病 性 障 碍 ， 而 在 DSM- 5 中 强 迫 症 患 者 自 知 力 的 判 断 扩

39、 大 到 更 宽 的 自 知 力 评 估 范 围 ， 甚 至 包 括 强 迫 症 妄 想 性 观 念 ， 这 在 之 前 则 要 求 诊 断 为 精 神 病 性 障 碍 。 按 照 DSM- 5 中 的 诊 断 标 准 ， 医 生 必 须 判 断 患 者 自 知 力 为 好 、 差 或 者 为 缺 乏 自 知 力/ 伴 有 妄 想 观 念 。 然 而 ， 自 知 力 是 一 个 多 维 度 概 念 ， 在 对 强 迫 症 患 者 的 研 究 显 示 ， 2% 4 % 的 患 者 缺 乏 自 知 力 ， 而 且 自 知 力 差 的 患 者 往 往 病 情 更 重 且 更 多 与 抑 郁 障 碍

40、共 病 、 病 程 更 长 、 对 心 理 治 疗 和 药 物 治 疗 的 效 果 更 差 13 。 此 外 ， 流 行 病 学 研 究 显 示 ， 强 迫 症 共 患 抽 动 秽 语 综 合 征 、 抽 动 障 碍 的 概 率 较 高 14 ， 而 且 伴 发 的 抽 动 障 碍 对 患 者 的 药 物 治 疗 有 明 显 影 响 ， 伴 有 抽 动 的 儿 童 和 成 人 强 迫 症 患 者 经 SSRIs 治 疗 后 效 果 较 差 15 。 因 此 评 估 强 迫 症 患 者 的 自 知 力 水 平 、 是 否 伴 有 抽 动 ， 对 于 患 者 治 疗 策 略 的 选择有重要意义 。

41、 3. 儿 童 强 迫 症 的 临 床 特 征 与 评 估 ： 儿 童 青 少 年 是 强 迫 症 的 高 发 人 群 ， 儿 童 强 迫 症 患 者 临 床 表 现 具 有 年 龄 特 性 ， 如 儿 童 强 迫 症 中 强 迫 检 查 发 生 率 高 于 对 称 和 清 洁 ， 攻 击 / 伤 害 的 强 迫 思 维 发 生 率 比 成 人 高 ， 如 对 灾 难 性 事 件 的 恐 惧 ， 或 担 心 自 己 或 父 母 死 亡 或 疾 病 ， 这 与 儿 童 的 发 展 水 平 和 需 求 相 关 。 强 迫 性 的 囤 积 也 较 常 见 于 儿 童 。 儿 童 强 迫 症 患 者

42、的 强 迫思维和行为也具有年龄特点 。 强 迫 思 维 ： 儿 童 强 迫 症 患 者 表 现 出 同 成 人 相 似 的 强 迫 思 维 。 一 般 情 况 下 ， 儿 童 强 迫 行 为 和 冲 动 明 显 而 强 迫 观 念 并 不 突 出 。 但 是 ， 在 儿 童 正 常 发 育 阶 段 也 会 出 现 一 些 强 迫 现 象 ， 如 不 可 克 制 地 去 碰 触 周 围 的 一 些 东 西 ， 走 路 遇 到 路 面 有 裂 缝 时 不 自 主 地 跳 过 去 或 总 重 复 唱 一 首 歌 词 ， 上 床 脱 衣 服 时 总 有 拍 胸 捶 腿 等 习 惯 性 动 作 ， 然

43、而 其 对 这 些 动 作 没 有 痛 苦 感 ， 也 不 影 响 孩 子 的 日 常 生 活 ， 更 不 会 因 为 不 可 克 制 而 产 生 焦 虑 ， 并 且 随 着 时 间 的 推 移 会 自 然 消 失 ， 故 称 为 正 常 的 一 过 性 强 迫 现 象 或 称 为 亚 临 床 强 迫 现 象 。 强 迫 行 为 ： 儿 童 强 迫 症 患 者 通 常 与 成 人 的 强 迫 行 为 相 似 ， 但 是 ， 如 不 让 患 者 重 复 这 些 动 作 ， 其 会 感 到 焦 虑 不 安 ， 甚 至 发 脾 气 。 如 果 让 其 反 复 进 行 这 些 动 作 ， 儿 童 患

44、者 并 不 像 成 年 患 者 那 样 有 明 显 的 内 心 矛 盾 和 焦 虑 不 安 。 一 般 来 说 ， 儿 童 对 自 己 的 强 迫 行 为 并 不 感 到 苦 恼 和 伤 心 ， 只 不 过 是 刻 板 地 重 复 这 些 行 为 而 已 。 严 重 时 会 影 响 到 患 儿 睡 眠 、 社 会 交 往 、 学习效率 、 饮食等多个方面 。 在 儿 童 强 迫 症 中 ， 较 为 特 殊 的 强 迫 症 状 表 现 为 替 代 性 强 迫 行 为 和 感 应 性 强 迫 行 为 。 （ 1 ） 替 代 性 强 迫 行 为 ： 儿 童 不 但 自 己 有 强 迫 行 为 ， 还

45、 要 求 其 父 母 或 其 他 关 系 密 切 的 亲 属 来 完 成 他 / 她 的 强 迫 行 为 。 如 反 复 地 检 查 、 重 复 地 洗 涤 等 。 有 些 年 龄 较 低 儿 童 自 己 强 迫 检 查 并 不 严 重 ， 而 代 之 让 父 母 或 祖 父 母 强 迫 地 重 复 他 / 她 想 强 迫 的 内 容 ， 甚 至 总 盯 着 或 看 着 别 人 来 完 成 强 迫 行 为 。 （ 2 ） 感 应 性 强 迫 行 为 ： 有 些 儿 童 的 强 迫 行 为 具 有 家 庭 感 应 性 ， 有 些 父 亲 或 母 亲 和 孩 子 出 现 同 样 的 强 迫 行 为

46、 。 这 些 多 见 于 强 迫 检 查 、 强 迫 性 仪 式 动 作 、 强 迫 性 洗 涤 等 ， 主 要 见 于 过 度 依 恋 或 过 度 溺 爱 的 亲 子 关 系 家 庭 ， 独 生 子 较 多 见 。 如 有 些 照 料 者 （ 单 亲 母 亲 或 祖 母 较 多 见 ） 不 能 与 儿 童 正常地分离 ， 仍同床 、 同被 。 由 于 儿 童 精 神 疾 病 的 复 杂 性 ， 许 多 孤 独 谱 系 障 碍 的 重 复 刻 板 行 为 、 抽 动 障 碍 的 重 复 和 强 迫 行 为 、 儿 童 精 神 分 裂 症 的 怪 异 强 迫 思 维 和 行 为 都 增 加 了

47、诊 断 和 治 疗 的 复 杂 性 。 因 此 ， 应 认 真 和 全 面 地 进 行 收 集 病 史 、 精 神 检 查 、 体 格 检 查 和 必 要 的 实 验 室 检 查 ， 以 及 评 估 量 表 进 行 量 化 评 估 。 常 用 的 筛 查 量 表 为 儿 童 版 Y-BOCS （ Children s Yale-Brown Obsessive- Compulsive Scale ， CY-BOCS ） ， 该 量 表 是 年 龄 向 下 延 伸 的 成 人 版 Y- BOCS （ 适 用 年 龄 范 围 8 17 岁 ） ， 为 临 床 医 生 用 评 定 量 表 ， 对 儿

48、童 强 迫 症 状 及 严 重 程 度 进 行 半 结 构 化 评 估 。 四 、 治疗 （ 一 ） 治疗目标和原则 强 迫 症 的 治 疗 目 标 是 ： 强 迫 症 状 显 著 减 轻 ， 社 中华精神科杂志 2016 年 12 月第 49 卷第 6 期 Chin J Psychiatry ， December 2016 , Vol. 49 , No. 6 357 会 功 能 基 本 恢 复 ， 能 够 有 效 地 应 对 压 力 和 减 少 复 发 。 强 迫 症 状 减 轻 至 对 社 会 功 能 和 生 活 质 量 影 响 较 小 ， 如 强 迫 症 状 中 尤 其 是 强 迫 动

49、作 ， 患 者 每 天 花 费 的 时 间 少 于 1 h ； 强 迫 症 状 伴 随 的 焦 虑 在 可 以 耐 受 的 范 围 或 几 乎 没 有 焦 虑 ； 能 够 带 着 “ 不 确 定 感 ” 生 活 ； 强 迫 症 对 日 常 生 活 的 影 响 很 小 或 几 乎 不 造 成 痛 苦 ； 患 者 能 够 应 对 压 力 ， 防 止 症 状 有 较 大 的 波 动 。 对 于 难 治 性 强 迫 症 患 者 ， 应 最 大 限 度 减 少 症 状 的 频 率 和 程 度 ， 尽 可 能 让 患 者 接 受 带 着 症 状 生 活 ， 尽 量 减 少 疾 病 对 生 活 质 量 和 社 会 功 能 的 影 响 ， 让 患 者 愿 意接受持续治疗 。