附表 3-2贫困肢体残疾儿童矫治手术筛查、审批表姓 名 陈俊伊 性别 男 女 民族汉出生年月20010415 身份证号230206200104150814联系电话 13796870259家庭住址 红岸中市委130组 邮政编码 161041监护人姓名 陈会 工作单位 无肢残部位 上肢 下肢 脊柱 是否需要辅助器具是否家庭经济状况 家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 家庭经济困难 户口类别农业户口 非农业户口享受医疗保险情况享受城镇居民基本医疗 享受新型农村合作医疗享受医疗救助 享受其他医疗保险 无医疗保险 个人或监护人申请 申请人：年 月 日 乡镇（街道）残联初筛意见审核人：公 章年 月 日县（市、区）残联复筛意见审核人：公 章年 月 日填表人签章： 填报日期： 年 月 日备注：由街道(乡镇)残联负责填写，报县（市、区）残联审核。
