1、医院运行病历质量评定标准,基本要求(10分）,丙级 缺整页病历（护理）记录，造成病历不完整。 乙级 1 患者年龄、性别、住院号、检查（手术）部位前后不一致；伪造检查、手术等病情。2 病历中替其他人签名。,基本要求,其他 1 上级医师未在48小时内及时审修各项记录，审修未用双横线划在错字上，无签名，标注修改时间。-0.5分2 打印的纸张规格、字体、字号大小、排版格式不一致 每项0.5分3 打印病历无手签名；病历纸张无页码；排列顺序不符合要求 每项1分,入院记录(20分）,丙级 入院24小时无入院记录 乙级 实习或助理医师书写入院记录,入院记录(20分）,其他 每项2分1 无现病史/既往史/家族史
2、/个人史之一；女性无月经史、婚育史之一；与主诉密切相关的重要体格检查缺项；体格检查记录有缺陷；主诉与诊断不符。2 遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征；五官、肛肠、妇产等专科检查记录有缺陷。3 现病史描述有明显缺陷；主诉描述有缺陷不能产生第一诊断；主诉与现病史不符；入院前辅助检查未做说明。4 入院3天未确诊的无治疗组讨论；一周未确诊或治疗无效的无全科讨论；,入院记录（20分）,其他 5 无初步诊断、入院48小时无入院诊断；初步诊断、入院诊断书写有缺陷。6 缺住院医师、主治医师签字和确诊日期。,病程记录（45分）,丙级 1 危重患者实施抢救无抢救记录。2 I类及I类以上手术无术前小结、手术
3、记录。3 无麻醉记录；无手术记录。,病程记录（45分）,乙级 （10项） 1 入院8小时无首次病程记录。2 首次病程记录非执业医师书写。3 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录；72小时内无科主任或副主任职称医师查房记录。4 无转出或转入记录。5 疑难或病危、病重72小时以上病例无科主任或主任医师查房和讨论记录。,病程记录（45分）,6 抢救记录未在抢救后6小时内完成。7 手术记录术后24小时内未完成；植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中。8 无手术安全核查表；无麻醉术前、术后访视记录单9 住院30天无科主任主持的讨论和阶段小结 10 II类及II类以上手术无术前讨论；手术报告单；病危
4、、病重无通知书或患者家属（委托人）签名。,病程记录（45分）,其他 每项3分1 主治医师查房无1补充的病史和体征2诊断依据3鉴别诊断及依据4诊疗计划；科主任查房无以上四点及注意事项 。2 床位医师交接班后24小时未完成交接班记录；无交接记录；转科病人转科前未完成转出记录；转入后24小时内未完成转入记录。3 部分III类及类手术；新开展手术；毁损性手术；70岁以上伴有严重合并症或并发症的手术；非计划再次手术；高风险手术、科室认为需要上报手术无科主任主持的讨论，未报医务科审批。,病程记录（45分）,4 侵袭性检查、治疗无记录，临床路径病例无流程表、知情同意书。 5 拒绝相关检查；自动出院或放弃治疗
5、无患者/家属签字；病程无记录。,病程记录（45分）,其他 每项2分1 首次病程记录中无病史特点；诊断及依据；鉴别诊断及依据；病情评估；详细诊疗计划之一者。2 病危患者每天无记录，病重二日内无记录。3 手术安全核查表缺一方签字；手术清点记录单不完整；巡回、洗手护士未签名；手术风险评估表填写不全。4 对病情稳定的患者每3日记录病程；每周主治医师查房至少2次，科主任或主任医师查房至少1次。,病程记录（45分）,5 病情变化时无处理记录；危急值无处理记录。 6 重要检查结果异常无处理记录。 7 治疗中改变的药物或治疗方式未作说明。 8 新生儿无脚印；性别前后不符；新生儿无病程记录。 9 缺会诊记录单；
6、会诊记录不全；病程记录中未体现会诊意见及处理。10 手术记录由一助书写主刀医师未审修、签名。 11 术后三天内无上级医师或术者查房记录；无连续病程记录。 12 患者转科、转院、出院前无主治医师同意的记录。,辅助检查及医嘱（15分）,乙级非执业医师医嘱或医嘱涂改 其他 每项2分1缺住院期间对诊断有重要价值的辅助检查报告单 2入院48小时无血、尿常规检查；有创检查、治疗、手术无相关检查3检查报告单与医嘱或病程记录不吻合；切除标本无病理报告4医嘱中护理级别与病情不符；眉栏缺项5取消、转科、术后、分娩、重整医嘱不符合要求6医嘱无签名或日期、签名未上下封口,各种告知书、知情同意书（10分）,乙级1无医患沟通记录单；特殊检查、特殊治疗无知情同意书。2无麻醉告知同意书；手术知情同意书；授权委托书。其他 每项5分 1各种知情同意书缺项；无患者（家属）或授权委托人、医师签名；出入院医患沟通同一时间,输血制度（输血病例算分值）10分,乙级输血前检查不齐全；无输血前谈话及签字 其他 每项2分输血指征不明确，输血无独立病程记录,谢谢大家！,
