1、急诊科 抗生素的合理应用,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,2,内容,感染的有关概念 抗生素的分类 时间依赖型抗生素的药动学/药效学参数 临床常见抗生素的药动学/药效学参数 目前临床上抗生素的给药方式 不规范的给药方式所导致的后果 急诊科抗生素的合理应用,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,3,合理使用抗生素的概念,合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则 。首先要掌握抗生素的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗生素根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素
2、,重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素严格掌握适应症,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,4,全身性感染的概述,按传统习惯，全身性感染指“弥 散性感染”（disseminated infection)全身性感染是感染引起的全身炎症反应综合征(1992年),2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,5,全身性感染是多脏器功能障碍综合征 (MODS)的重要原因。 1982至1999年间，北京协和医院ICU收 治3760名危重病患者，其中MODS 800余名，由严重感染诱发者占
3、 60%。,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,6,流行病学调查,非心脏ICU患者的首要死亡原因年死亡率与心肌梗塞相同在美国人口的所有死因中居第11位每年约750,000例严重感染发病率：3/1000每年死亡者超过225,000例死亡率：约30常见的致死率高的临床综合征,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,7,全身性感染-发展趋势,人口老龄化（不仅限于西方国家） 医疗水平提高，生命支持治疗发展 免疫功能低下（肿瘤治疗、器官移植） 介入性技术和装置推广应用 细菌耐药性与院内感染增多,2019/7/20,Dep. of E
4、mergency Medicine,8,全身性感染: 与其它主要疾病相比,National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001,AIDS*,Colon,Breast,Cancer,CHF,Severe Sepsis,Cases/100,000,严重感染的发病率,严重感染的死亡率,AIDS*,Severe Sepsis,AMI,Breast Cancer,20
5、19/7/20,Dep. of Emergency Medicine,9,*Angus DC. Crit Care Med. 2001,严重感染：临床的重大挑战,目前,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,10,全身性感染的相关概念进展,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,11,ACCP/SCCM 联席会议定议,感染 对微生物的炎症反应, 或 微生物对正常无菌组织的入侵 全身炎症反应综合症 (SIRS) 体温、呼吸、脉搏及血像 全身性感染(sepsis) 感染加 2 SIRS 诊断标准,严重感染(severe sepsi
6、s) 全身性感染 器官功能不全 感染性休克 全身性感染 扩容后仍低血压 多器官功能不全综合症 (MODS),Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,12,全身性感染：一个复杂的疾病,Chest. 1992;101:1644-55. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,13,SIRS,SIRS: 2个以上下述条件 体温 38C 或36C HR 90 呼吸20/min WBC 数 12,0
7、00/mL or 4,000/mL or 10% 未成熟中性粒细胞,Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,14,全身性感染：不仅仅是炎症反应,全身性感染: 确认或怀疑有感染 2个或多个 SIRS 标准,Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,15,严重感染,严重感染: 全身性感染伴有1个 以上器官功能不全 心血管 肾脏 呼吸 肝 血液 CNS 无法解释的代谢性酸中毒,
8、Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,16,感染/创伤,SIRS,全身性 感染,严重感染,MODS,感染引起的SIRS,全身性感染的演变过程,具有二项以上下列临床表现： 体温 38oC or 36oC 心率 90 次/分 呼吸频率20次/分 白细胞计数 12,000/mm3 或 4,000/mm3 或幼粒细胞10%,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,17,器官功能不全的表现,心动过速 低血压 CVP PAOP,黄疸 肝酶 白蛋白 PT,神志
9、改变 昏迷 精神异常,呼吸急促 PaO2 70 mm Hg SaO2 90% PaO2/FiO2 300,少尿 无尿 血肌酐, 血小板 PT/APTT D-dimer,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,18,严重感染的常规治疗,感染源的控制 抗菌素 循环支持 机械通气 肾脏替代治疗,镇静/止痛 营养支持 血制品 其它,Wheeler AP, Bernard GR. N Engl J Med. 1999;340:207-14.,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,19,抗生素使用理想目标,1. 有效控制感染，达到最佳疗
10、效； 2. 有效预防和减少抗生素的毒副作用； 3. 剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株； 避免导致病人体内正常菌群失调； 选药、给药途径、给药方式合理。,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,20,目前临床抗生素使用情况,普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大 不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用 抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicin
11、e,21,抗菌药物按杀菌活性分类,时间依赖型抗生素 浓度依赖型抗生素,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,22,抗菌药物按杀菌活性分类,第一大类：时间依赖杀菌作用 持续后效应-无或轻、中度 b -内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环(红、克)、四环、链、万古 在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和 杀菌范围主要依赖于接触时间 血药浓度超过MIC时间（TMIC)是与临床疗效相关的主要参数,PAE(post-antibiotic effect) ： PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间,2019/7/
12、20,Dep. of Emergency Medicine,23,抗菌药物按杀菌活性分类,第二大类：浓度依赖杀菌作用药物 持续后效应 氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑 投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大 24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,24,时间依赖杀菌 浓度依赖杀菌 抗生素后效应,细菌数量 死亡率 症状和体征的识别,抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和 MIC.,时间,浓度,Total,Free,MIC,Dudley MN, Griffit
13、h D. Animal models of infection. In: Nightingale CH, Murakawa T, Ambrose PG, eds. Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice. 1st ed. New York, NY: Marcel Dekker; 2001.,药动学,药效学,起效,剂量,抗菌药物在体内起效的过程,溶解 吸收 分布 代谢 排泄,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,25,抗菌药物合理应用的药效学考虑,药动学/药效学参数与抗菌效力(动物模型),TM
14、IC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间 24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值 峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,26,药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗生素,TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间 TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即,MIC90,时间,浓度,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,27,-内酰胺类： 血药浓度高于MIC时间最主要参数 给药间期并不需要都超过MICTMIC3040%起效TMIC 4050%保
15、证有效细菌清除,药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗生素,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,28,100 80 60 40 20 0,0 20 40 60 80 100 Time above MIC (%),Bacteriologic Cure (%),药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗生素,肺炎链球菌感染动物的模型,青霉素,头孢菌素,有效的细菌清除：青霉素：TMIC%40% 头孢菌素： TMIC%50%,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,29,100 80 60 40 20 0,0 20 40
16、60 80 100 Time above MIC (%),Mortality after 4 days of therapy (%),药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗生素,肺炎链球菌感染动物的模型,青霉素,头孢菌素,有效的细菌清除：青霉素：TMIC%40% 头孢菌素： TMIC%50%,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,30,临床常见抗生素药动学/药效学特点 以及主要药效学参数,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,31,临床常见头孢菌素的半衰期,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,头孢西丁,头孢甲肟,
17、头孢孟多,头孢噻肟,头孢呋辛,头孢磺啶,头孢唑肟,头孢唑啉,头孢他啶,头孢派酮,拉他头孢,头孢替坦,头孢曲松,1克静脉注射,小时,T,Knothe et al., 1984,头孢曲松是半衰期最长的头孢菌素： 610小时 平均 8小时,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,32,头孢曲松PD/PK特点,半衰期长(8h) 蛋白结合率高(90%)，但容易饱和，随着剂量增加，游离浓度增加，单次给药可产生相对较高的游离浓度,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,33,头孢曲松半衰期最长的头孢菌素,头孢曲松半衰期长的机理一、由于含三嗪
18、环，罗氏芬与血浆蛋白的结合率高达 60961 二、罗氏芬体内不代谢 2、不通过肾小管主动分泌 3,1. Dudley, 1985; Kowalsky et al., 1988; Stoeckel et al., 1982a 2. L黷hy, 1983 3. Richards et al., 1984; Bergan, 1986 4. Bergan, 1986; Fraschini et al., 1984; Nakashima et al., 1984; Richards et al., 1984,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,34,头孢曲松1.0静
19、脉单次给药,70公斤体重成年人注射1g药物后，总的药物浓度和游离药物浓度超过MIC90的时间(TMIC90)与MIC90A,A: MIC90的资料取自Widderman和Atkinson,1991;其中流感嗜血杆菌和肺炎链球菌的MIC90取自Neu等，1986。 B：药代动力学资料取自Vozeh等1980。 C：这个数值很高，一般说头孢曲松和头孢噻肟对金黄色葡萄球菌的MIC差别不会这么大。Pfaller等（1993）测得头孢曲松 对苯甲异恶唑青霉素敏感的金黄色葡萄球菌的MIC是4.0,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,35,主要抗菌药物的药效学参数,20
20、19/7/20,Dep. of Emergency Medicine,36,目前临床使用抗生素的现状,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,37,青霉素400万u,bid 青霉素200万u,q6h,西力欣1.5g, Bid/3.0g, qd 西力欣1.5g, q8h,凯福隆2.0g, Bid 凯福隆2.0g, q8h,头孢拉定6.0g, qd/3.0,Bid 头孢拉定2.0g, q6h,Bid=q12h,Tid=q8h,医护人员认知不足： 各种药物的特性 规范用药的重要性,如果医生完全规范给药，实际上有阻力： 造成护士的工作量增加 门急诊的病人顺应性差,一天
21、一剂使用的药物-方便，有效，经济,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,38,不规范的给药方式给临床带来的危害,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,39,临床不规范的给药方式将导致,药物浓度长时间低于细菌MIC值 细菌不能彻底清除1 可能有助于耐药细菌的产生2,1.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;256 2.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S12-19;discussion S26-27 2001,2019/7/20,Dep. of Eme
22、rgency Medicine,40,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,41,从感染部位彻底清除细菌,减少病人个体携带耐药菌数,治愈病人,减少耐药菌的选择性,减少耐药菌的传播,抗生素的作用,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,42,细菌学治愈: 97% 临床治愈 临床感染的症状与体症迅速消退 防止耐药菌的传播,细菌学清除,规范的给药方式意味着 足够的抗生素治疗,规范的给药方式 -足量抗生素治疗的结果,敏感菌耐药菌,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782,TMI
23、C40-50%,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,43,细菌学治疗失败： 63% 临床治愈 临床的症状与体症消退缓慢 临床治疗失败的危险性 增加临床并发症的危险 耐药菌的产生,耐药菌的传播,敏感菌耐药菌,不规范的给药方式意味着 不足量抗生素治疗,耐药菌持续存在并繁殖,不规范的给药方式 -不足量抗生素治疗的结果,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782,TMIC30-40%,临床显效不等于细菌学治愈,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,44,不规范的给药方式 -不
24、足量抗生素治疗的结果,对于临床医生的潜在威胁： 病人治疗失败的可能性明显增加 病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦。 病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。 整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降 实施医师法及“新条例”后，不规范用药易所造成的医疗纠纷。,为了保护病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷 必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行医嘱,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,45,急诊科抗生素的合理应用,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,46,我国抗菌药物应用现状
25、 医院住院病人抗生素应用情况,85家医院抗菌药物使用率调查 使用率% 二联% 三联% 按药敏%79 31 10 14 (6780) (2150) (521) (435)1995年中华医院感染管理专业委员会调查 （美国使用率20%，WHO调查为30%）,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,47,某医院 01年6月 27日医院感染 横断面调查,当天住院病人1138 458例使用抗菌药物 使用率39.5% 使用药物605种次,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,48,合理使用抗生素理论要求,合理：绝对适应证；细菌对药物敏感；
26、剂量、给药方法正确、无配伍禁忌，疗程37天；预防用药为术前10天；预防用药为术前1天或术后8天。,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,49,合理使用抗生素理论要求,“经得起时间考验的”抗生素应该经受5年以上时间的考验 有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）对患者而言，价格相对便宜 没有一个患者愿意一天用3次药以上； 没有一个患者愿意进行5天以上的连续治疗； 没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物； 没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,50,急诊抗生素治疗特点,往往需要先治疗再诊
27、断（shoot first, ask questions later.)在某些患者（如怀疑脑膜炎、G-菌败血症）早期经验性治疗是急诊抢救重要组成部分。一般在抗生素治疗前先做血或其他体液培养。对怀疑脑膜炎患者，诊断性腰穿取得脑脊液前或同时进行应立即开始抗生素治疗。,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,51,急诊抗生素选用时应考虑,选择的抗生素应覆盖常见病原菌 不同部位的常见病原差别 不同地区与不同年代的耐药性变迁 患者具体情况（年龄、既往病史、经济能力等） 价格低, 毒性小 良好大的药代动力学特性 青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案,发热患者肯定存在感染，应
28、使用抗生素 血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素 只要有炎症，就应使用抗生素 某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素 使用激素患者，应使用抗生素,抗生素应用过程中的某些误区,抗生素滥用的现状,各种药店可以随意购买抗生素饲料中加用抗生素很常见医疗处方中抗生素最常见家庭中常备抗生素感冒发烧常用抗生素,临床上抗生素不合理应用情况,预防用药偏多 抗生素剂量不当联合用药不当给药方法不当用药起点高 频繁更换抗生素，不断升级,细菌耐药延误治疗增加医疗费用破坏机体正常菌群对肝肾等脏器的毒性反应增加感染性疾病的发病率及死亡率增加,抗生素滥用后果,细菌耐药-全球性难题,19201960年 G+菌 葡萄球菌链球
29、菌 19601970年 G-菌 铜绿假单胞等 70年代末今 G+ G-菌 MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌 PRP 耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs 超广谱-内酰胺酶（G-） IB 诱导性-内酰胺酶（G-）,临床医生对抗生素的基本知识缺乏病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素医院不重视合理用药生产厂家及广告的负面影响经济利益驱使,滥用抗生素的原因,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,58,肾功能损害时抗生素的选择,主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间。 对肾有毒的药物，如两性霉素B、万古霉素及氨基
30、甙类等，宜避免使用。 对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常规给药，但要求肝功能必须正常。 肾功能轻、中和重度减退的给药量分别为正常剂量的2/31/2，1/21/5和1/51/10。,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,59,肝功能障碍时抗生素的选择,某些药物虽然主要由肝脏清除，但肝功能减退时，并无明显毒性反应发生，这些药物仍可应用，必要时减量，如红霉素、林可霉素。 某些药物主要经肝清除，肝功能减退时，有明显毒性反应发生，应避免使用这类药物，如氯霉素、利福平、异烟肼、磺胺类、两性霉素B、四环素类。 药物经肝、肾双途径排泄，同时有肾功能损害时，需
31、减量应用，如哌拉西林、头孢曲松。 药物主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。如氨基糖甙类、青霉素、万古霉素。,二、急诊常用抗生素,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,61,1. 氨基糖甙类,杀菌效应有剂量依赖性；毒性作用有时间依赖性；较长时间的抗菌药物后效应；具有首次暴露效应 每日一次剂量理论基础 抗菌谱：需氧G-菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用 可损伤胎儿第八对脑神经，妊娠期不应使用 可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重需要机械通气 丁胺卡那霉素 0.4 静脉入壶,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,62,2. 内酰胺类
32、,青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林 头孢菌素：I代头孢：头孢唑林、头孢拉定代头孢：头孢呋辛、头孢克洛代头孢： 头孢噻肟、头孢曲松（G+G-）头孢他定 抗绿脓杆菌，抗G+差代头孢：头孢匹罗/比肟 兼三代头孢优点 BL/BLI：安灭菌、优立新、舒普深、特治星,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,63,3.非典型内酰胺类,氨曲南：可用于其他内酰胺类抗生素过敏者 泰能：更耐酶、广谱、高效，尤ESBL（+）菌。但嗜麦芽黄单胞菌耐药，长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见，后者最佳治疗药物TMP/SMX、替门汀 头孢美唑：具有代头孢抗需氧菌抗菌谱，且具有抗脆
33、弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌效果差,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,64,4. 克林霉素,抗菌谱：G+球菌和厌氧菌，对许多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性 选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性A族链球菌感染 潜在致畸作用，妊娠期禁用,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,65,5. 甲硝唑,抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染 对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势 可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗 联合治疗幽门螺杆菌,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,66,6. 喹
34、诺酮类,大多G+、G-菌有效 不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体） 新型喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用 优点：口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺） 潜在骨病，妊娠期不应使用,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,67,7. 大环内酯类,罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌） 具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用 阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染 最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、阿司咪唑、麦角胺等,201
35、9/7/20,Dep. of Emergency Medicine,68,8. 万古霉素,只作用于G+球菌，罕有例外情况发生 红颈综合征（组织胺介导皮疹，上部躯干潮红、喘鸣、低血压） 国产去甲万古霉素效可，但纯度低,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,69,9. 抗真菌药物二性霉素B,抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准 传统用法：试验性小剂量（1mg）开始，逐渐增加剂量（2.5mg/d）至0.50.7mg/kg/d。避光、加入中性葡萄糖溶液缓慢静脉滴注（46h以上） 现代观点：免去试验剂量是安全的；只要滴注时间不短于12h，大多患者能耐受；避光保存是以往习惯
36、，其实没有必要,三、急诊抗生素经验性应用,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,71,1. 潜在威胁生命细菌感染,一般选用广谱抗生素进行经验性治疗可单独应用最常用广谱抗生素：-内酰胺酶类（、代头孢菌素，亚安培南，BL/BLI）、喹诺酮类、氯霉素。但不加区别地使用广谱抗生素可导致耐药和二重感染。 价格*（日耗费） 亚胺培南(￥711/1.5g) 氨曲南（￥564/3g）头孢曲松 (￥317187/2g) 安灭菌（￥165/3.6g）头孢噻肟 (￥266145/3g) 优立新（￥307/4.5g）环丙沙星（￥29032/0.4g）特治星（￥627/13.5g）
37、氯霉素（￥1.4/1g）,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,72,抗生素滥用致使耐药菌株产生，如MRSA、VER 抗生素治疗后内毒素释放 炎症瀑布反应 内在基因缺陷促炎症细胞因子（TNF-、IL-1）与抗炎症细胞因子（IL-10等）失衡学说动物基因敲除实验,为什么危险生命感染抗感染治疗疗效不佳？,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,73,2. 当抗生素选择无把握时,第二代头孢菌是较好的选择二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括G+，G-菌及严格厌氧菌。半衰期一般0.82.0h，经典用法为静脉注射每8小时一次 日价格*（耗费）
38、头孢呋肟（￥ 420/4.5g）头孢美唑 （￥ 240/3g）,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,74,3. 抗厌氧菌抗生素应用,可选择甲硝唑 、克林霉素、 BL/BLI 对外科、妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲硝唑抗脆弱类杆菌（最常见结肠来源微生物）具有优势 甲硝唑 (￥7/1g)治疗难辨梭菌最常用药物 克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性结肠炎副作用,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,75,4. G-菌败血症,可导致内毒素血症，死亡率与病残率高 对威胁生命的败血症，推荐合用两种有良好抗G-细菌抗生素并尽可能
39、覆盖G+菌 较好的选择包括代头孢菌素或BL/BLI，加上氨曲南或者一种氨基糖甙类抗生素 常用方案：头孢曲松+庆大霉素、替卡西林/舒巴坦+氨曲南、头孢美唑+环丙沙星,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,76,5. 假单孢菌感染,抗假单孢菌抗生素：头孢他定、替卡西林、氨基糖甙类抗生素、亚安培南、美洛培南、左旋氧氟沙星、环丙沙星等 如两种抗生素合用，应选择两种不同种类的抗生素，例如替卡西林+庆大霉素，但头孢他定+泰能则例外。 特治星治疗假单孢菌感染效果不佳。,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,77,6. 严重肠杆菌感染,避
40、免使用代头孢菌素 肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因，暴露于头孢菌素后其活性显著增高。代头孢虽对这一基因诱导作用差，但具有良好的致突变作用，很少细菌就能表达大量头孢菌素酶 头孢菌素治疗肠杆菌菌血症20%以上无效 可选药物：泰能、喹诺酮类、TMP/SMX和氨基糖甙类药物,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,78,7. 耐药G+球菌抗生素治疗,耐药G+球菌需给予特别关注，原发性抗生素耐药可造成患者死亡 如怀疑耐药G+球菌（如MRSA、高度耐药肺炎球菌）感染时，应一开始就予万古霉素(￥768272/2g)，直到细菌培养排除MRSA，并证实对其他抗生素敏感 目前已
41、发现高水平耐万古霉素屎肠球菌，无确切疗法,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,79,8. 细菌性脑膜炎,应在腰穿前就毫不迟疑地使用抗生素，用抗生素后几小时内不影响脑脊液细胞计数 免疫力正常成人患者可单独应用代头孢菌素如头孢曲松，头孢他定不能替代其他代头孢，因该药对肺炎双球菌效果相对较差 婴儿或免疫抑制患者(如酗酒、肾功能衰竭者)，可加用氨苄青霉素以覆盖产单核细胞李斯特菌，也可加用头孢他定针对G-菌 有高度耐药肺炎球菌报道地区，建议加用万古霉素直至培养结果出来，如阴性仍需用23天 关于激素问题目前尚有争议,2019/7/20,Dep. of Emergenc
42、y Medicine,80,寻找严重感染早期征象：精神不振、尿量减少、血小板减少、血糖升高、体温/心率/呼吸改变；注意查皮肤（静脉注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于X线）、腹部 癌症并中性粒细胞减少50%细菌感染是内源性的，如大肠杆菌、其他各类肠菌、克雷伯菌、酵母菌、厌氧菌、表葡菌等 预防性应用抗生素：喹诺酮类、TMP/SMX、制霉菌素、无环鸟苷、异烟肼等常根据临床需要决定。主要问题是表葡菌、肠球菌细菌耐药形成,9. 中性粒细胞减少患者,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,81,中性粒细胞减少患者出现发热,大多学者认定在缺乏明确病因情况下，1次口
43、温超过38.3或腋温超过38持续1h就有意义 应作为急症处理，否则患者可在数小时内死亡。立即采集标本培养，发热1h内使用抗生素 方案：抗假单胞菌-内酰胺类如头孢他定+氨基糖甙类，+/-万古霉素；碳青霉烯类（如泰能）+氨基糖甙类，+/-万古霉素；有学者主张单用头孢他定或泰能，但病情危重和中性粒细胞绝对计数100者应避免使用；血管内有导管等器具装置，可能为青霉素耐药金葡菌或MRSA，应考虑使用万古霉素,四、急诊呼吸道感染,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,83,1. 急性支气管炎,临床表现与肺炎相似，而查体和肺部X线均无肺炎表现，大多数病例为病毒性 对非慢性
44、阻塞性肺病（COPD）急性支气管炎患者可不用抗生素 滥用抗生素可造成细菌耐药情况恶化，使患者今后感染耐药性细菌的危险性增加两倍 如患者有严重原发病，不能承受轻微细菌感染的危险(如充血性心衰)或症状持续10天以上（这时支原体感染的可能性很大），则不适合“不用抗生素原则”,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,84,2. COPD急性加重,急性加重定义为：咳嗽、咯痰，呼吸困难或喘息加重；一般无发热，X线检查无肺炎表现 急诊室常规应用溴化异丙托品、沙丁胺醇和/或皮质激素治疗 虽无肺炎的证据，应用抗生素可能受益 推荐药物：（经济）TMP/SMX (￥0.2/1.5g
45、)或多西环素，疗程为10天；（无费用之忧）可选安灭菌、阿奇霉素、喹诺酮类 但抗生素应用细菌学上无证据，痰涂片和培养价值不大，临床试验也未证实,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,85,3. CAP-概念,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,Dep. of Emergency Medicine,CAP流行病学：病死率,总体：13 门诊治疗：1%（ 美国：15） 需要住院：414 （美
46、国：624 %，平均12%） 入住ICU 50（英国，证据级别III） 35（法国，Ib，52机械通气） 2236（西班牙，II，后者61机械通气） 2257 %，接近40%（美国） 中国：CAP患病数2.5/万人/年，死亡12万5千人/年（中国实际数字可能为其510倍）,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,87,CAP-诊断依据,临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)湿性音。 4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片
47、状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,88,* Data from six studies Woodhead, MA (1998),CAP病原谱,Data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries.,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,89,社区获得
48、性肺炎病原菌,门诊病人 4050%病原体不明 肺炎链球菌920，所有痰培养的病人 肺炎支原体1337，所有血清学的病人 肺炎衣原体17% 嗜肺军团菌0.713% 住院但不入ICU 肺炎链球菌2060 流感嗜血杆菌310% 金黄色葡萄球菌 、 GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒10% 入ICU 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌 金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,90,CAP诊断思路,肺炎,典型,不典型,化脓性病原体引起,高热、咳嗽脓痰、气短胸痛,支原体、衣原体、军团菌等,头痛肌痛、呕吐腹泻、咳嗽 无痰、肝功电解质改变,2019/7/20,Dep. of Emergency Medicine,91,CAP治疗（1）,AST指南：所有CAP患者用一种大环内酯类抗生素红霉素、罗红霉素、阿奇霉素 红霉素虽然最便宜，但胃肠道副作用大，患者依从性差；阿奇霉素尽管昂贵，却被推荐作为急诊一线用药，因其短疗程且副作用很少，患者依从性很好 尽管广告称其效果好，环丙沙星治疗CAP效果不好，因为它不能很好地覆盖链球菌；新喹诺酮类左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星是治疗CAP有希望的药物,
