1、停送电操作票厂区_ 编号：GL-Z30405-GD-010- _ 发令人 受令人 发令时间 年 月 日 时 分操作开始时间: 年 月 日 时 分 操作结束时间: 年 月 日 时 分实施作业的变电间名称及设备的双重名称：操作任务顺 序 操 作 项 目备注:操作人: 监护人: 值班负责人:10KV 变电所停送电工作票单位_ 编号_1、工作负责人（监护人）_ 班组_2、工作组人员（不包括工作负责人）_ 共_人3、工作的变（配）电站名称及设备双重名称：_4、工作任务工作地点及设备双重名称 工作内容5、计划工作时间自_年_月_日_时_分至_年_月_日_时_分6、安全措施（必要时可附绘图说明）应拉断路器（
2、开关） 、隔离开关（刀闸） 已执行应装接地线，应合接地刀闸（注明确切地点、名称及接地线编号）已执行应设栅栏，应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施 已执行注：已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。工作票登发人签名_签发日期_年_月_日_时_分7、受到工作票时间：_年_月_日_时_分运行值班人员签名_ 工作负责人签名_8、确认本工作票 17 项工作负责人签名_ 工作许可人签名_许可开始工作时间：_年_月_日_时_分9、确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施_10、工作负责人变动情况原工作负责人_离去, 变更_为工作负责人.工作票签发人_ _年_月_日_时_分工作人员变动情况(变动人员姓名、日
3、期及时间)工作地点保留带电部分或注意事项（由工作票登发人填写）补充工作地点保留带电部分和安全措施（由工作许可人填写）_工作负责人签名_11、工作票延期有效期延期到_年_月_日_时_分工作负责人签名_ _年_月_日_时_分工作许可人签名_ _年_月_日_时_分12、工作终结全部工作面_年_月_日_时_分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。13、工作终结临时栅栏、标志牌已拆除，常设栅栏已恢复，未拆除或未拉开的接地线编号_等共_组，接地刀闸共 _付已汇报值班员。工作许可人签名_年_月_日_时_分14、备注1.指定专责监护人_负责监护 _(地点及具体工作)2 其它事项
