1、新疆医科大学教案续页1重点讲解内容第一章 总论(一) 教学目的：Teaching objectives:通过学习呼吸系统解剖及影响因素,相关病史,体征,辅助检查,对呼吸系统的学习有一个总体的印象,从而确立学习程序及方法,初步建立诊断疾病的临床思维(二) 教学要求： Teaching requirements：(三) 熟悉呼吸系统疾病的主要症状,体征,辅助检查.(四) 了解呼吸系统解剖特点及防御系统,呼吸系统疾病的危害性及常见原因.(五) 了解呼吸系统疾病的现状及科研进展。（三） 、重点和难点: Unode and nodus: 重点：呼吸系统疾病的临床表现（症状体征）和实验室检查及其他辅助检查
2、难点：呼吸系统疾病的实验室检查及其他辅助检查（四）教学内容：Teaching content:(六) 呼吸系统解剖特点，防御功能，呼吸系统疾病与其他系统疾病的关系。(七) 呼吸系统常见病因，临床表现（症状体征）和实验室检查及其他辅助检查。(八) 介绍近年来呼吸系统疾病增加的原因及目前诊断，治疗新进展（五）组织安排 Organization and arrangement【呼吸系统疾病是我国的常见病多发病】【呼吸系统的结构功能与疾病的关系】.呼吸系统与体外环境沟通：在呼吸过程中，外界环境中的有机或无机粉尘，包括各种微生物、蛋白变应原、有害气体等，皆可进入呼吸道及肺引起各种疾病。物理：鼻部加温过滤
3、、喷嚏、咳嗽、支气管收缩、黏液纤毛运输系统化学：溶菌酶、乳铁蛋白、蛋白酶抑制剂、抗氧化的谷胱甘肽、超氧呼吸系统防御功能 化物歧化酶等细胞吞噬：肺泡巨噬细胞、多形核粒细胞免疫（B 细胞分泌 IgA、IgM 等，T 细胞介导的迟发型变态反应，杀死微生物和细胞毒作用等呼吸系统病变与损伤：会厌功能障碍引起误吸，）防御功能下降 中枢神经系统疾病引起咳嗽反射消失，长期吸烟引起气道纤毛黏液运输系统破坏，后天免疫功能低下引起的免疫功能障碍等各种微生物感染）外界的刺激过强 吸入特殊变应原生产性粉尘，化学气体及高温气体.呼吸系统的解剖特点：低压，低阻，高容（）肺水肿及肺间质水肿：二尖瓣狭窄、左心功能低下时，肺毛细
4、血管压可增高，发生肺水肿低蛋白血症时会发生肺间质水肿或胸膜腔液体漏出。（）肺有两组血管供应，与全身各器官的血液及淋巴循环相通，所以皮肤软组织疖痈新疆医科大学教案续页2熟悉呼吸系统疾病的主要症状熟悉体征熟悉辅助检查的菌栓、深静脉血栓形成的血栓、癌肿的癌栓，都可以到达肺。全身免疫性疾病均可累及肺。【影响呼吸系统疾病的主要相关因素】（一）大气污染和吸烟慢性支气管炎急性发作明显增多，肺癌发病率增加的重要原因。慢性阻塞性肺疾病发病率增加的重要因素。（二）吸入性变应原增加变应原的种类及数量增多，如地毯、窗帘的广泛应用使室内尘螨数量增多，宠物饲养（鸟、狗、猫）导致动物毛变应原增多，还有空调机的真菌、都市绿化
5、的某些花粉孢子、有机或无机化工原料、药物及食物添加剂等；某些促发因子的存在，如吸烟（被动吸烟） 、汽车排出的氮氧化物、燃煤产生的二氧化硫、细菌及病毒感染等，均是哮喘患病率增加的因素。(三）肺部感染病原学的变异及耐药性的增加【呼吸系统疾病的诊断】（一）病史（二）症状1.咳嗽2.咳痰 3.咯血 4.呼吸困难5.胸痛（三）体征（四）实验室和其他检查1.血液检查 呼吸系统感染时，中性粒细胞增加，有时还伴有中毒颗粒；嗜酸性粒细胞增加提示过敏性因素、曲霉或寄生虫感染；其他血清学抗体试验，如荧光抗体、对流免疫电泳、酶联免疫吸附测定等，对于病毒、支原体和细菌感染的诊断均有一定价值。2.抗原皮肤试验3.痰液检查
6、 ：痰涂片，定量培养，痰脱落细胞检查。4.胸腔积液（胸液）检查和胸膜活检。5.影像学检查 ：胸部 X线透视配合正侧位胸片。高电压体层摄片和 CT。肺血管造影。6.支气管镜和胸腔镜。7.放射性核素扫描。8.肺活体组织检查理检查。9.超声检查。10.呼吸功能测定。【呼吸系统疾病防治展望】我国已制订了慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺血栓栓塞症、间质性肺疾病、医院及社区获得性肺炎等的防治指南及传染性非典型肺炎(SARS)的诊疗方案，规范上述疾病的防治。微创技术（如胸腔镜）的使用可对一些肺功能差的患者施行肺部手术。肺移植的开展，将成为失代偿呼吸功能不全的重要治疗手段。案例分析科学发展动态新疆医科大学教案
7、续页3小结(九) 熟悉呼吸系统疾病的主要症状,体征,辅助检查.(十) 了解呼吸系统解剖特点及防御系统,呼吸系统疾病的危害性及常见原因.(十一) 了解呼吸系统疾病的现状及科研进展。思考题呼吸系统疾病的主要症状是什么？新疆医科大学教案续页4掌握社区获得性肺炎定义诊断依据常见致病菌掌握医院获得性肺炎的定义诊断依据常见致病菌临床表现是重中之重，肺部感染性疾病(一)教学目的：Teaching objectives:通过本章学习，全面了解肺部感染性疾病相关临床问题(二)教学要求： Teaching requirements：掌握：(三)社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定义；诊断标准；常见致病菌。(四)重症
8、肺炎诊断标准及治疗原则。(五)肺炎链球菌肺炎的病原菌；临床表现与治疗原则；典型的 X线表现。熟悉：(六)肺炎病原学标本的采集方法及其检查结果的临床意义。(七)肺炎的诊断程序。(八)肺炎链球菌肺炎的发病机制；病理改变；实验室检查特点。(九)常见病原菌肺炎（葡萄球菌、支原体）的临床特点与抗生素合理应用。了解：病毒性肺炎；真菌性肺炎；肺孢子菌肺炎的临床特点与治疗。（三） 、重点和难点: Unode and nodus: 重点：肺炎球菌肺炎的临床表现，诊断，鉴别诊断，难点：感染性休克的治疗（四）教学内容：Teaching content:重点讲解：社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定义；诊断标准；常见致
9、病菌。重症肺炎诊断标准及治疗原则。肺炎链球菌肺炎的病原菌；临床表现与治疗原则；典型的 X线表现。一般讲解：肺炎病原学标本的采集方法及其检查结果的临床意义。肺炎的诊断程序。肺炎链球菌肺炎的发病机制；病理改变；实验室检查特点。常见病原菌肺炎（葡萄球菌、支原体）的临床特点与抗生素合理应用病毒性肺炎；真菌性肺炎；肺孢子菌肺炎的临床特点与治疗。第一节 肺炎概述 肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。【流行病学】【病因、发病机制和病理】发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素。引起肺炎的途径：空气吸入；血行播散；邻近感染部位蔓延；上
10、呼吸道定植菌的误吸。肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。新疆医科大学教案续页5而且执业医师考试题量比较多，熟悉肺炎的诊断程序熟悉肺炎病原学标本的采集方法及其检查结果的临床意义大叶性（肺泡性）肺炎（一）解剖分类 小叶性（支气管性）肺炎间质性肺炎 （二）病因分类1.细菌性肺炎。2.非典型病原体所致肺炎 如军团菌、支原体和衣原体等。3.病毒性肺炎 如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。4.肺真菌病 如白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等。5.其他病原体所致肺炎 如立克次体（如 Q热立克次体） 、弓形虫（如鼠弓形虫） 、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫
11、）等。6.理化因素所致的肺炎 如放射性损伤引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化学性肺炎，或对吸入或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等。（三）患病环境分类1.社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP) 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。临床诊断依据是：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。WBC1010 9/L或25个，或鳞状上皮细胞白细胞08，即使白细胞总数不高中性粒细胞比例也高；痰涂片：见 革兰阳性有荚膜的双球
12、菌 ；CXR：肺叶或肺段实变，支气管气道征，吸收期可有假空洞。【X 线检查】早期仅见肺纹理增粗，或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。在消散期，X 线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病 34 周后才完全消散。老年患者肺炎病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为机化性肺炎。【诊断和鉴别诊断】根据典型症状与体征，结合胸部 X线检查，易作出初步诊断。年老体衰、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型，需认真加以鉴别。病原菌检测是确诊本新疆医
13、科大学教案续页9病的主要依据。鉴别诊断请参阅本章第一节。鉴别诊断(1)干酪性肺炎：低热乏力、病变位于肺尖或锁骨附近、痰找结核菌(+)、抗生素治疗效果不佳。(2)急性肺脓肿：大量脓臭痰，X 线胸片见脓腔和液平。(3)肺癌：一般没有急性感染中毒症状，伴有阻塞性肺炎表现为抗生素治疗后阴影不退或退而复现。肺门淋巴结肿大、肺不张。【治疗】（一）抗菌药物治疗：首选青霉素，体温正常后 3d，过敏用呼吸喹诺酮类，红霉素、林可霉素、第一代头孢菌素(2003)。（二）支持疗法（三）并发症的处理(二)葡萄球菌肺炎1病因及发病机制(1)病因：免疫功能低下的病人(糖尿病、艾滋病病人)，皮肤有原发感染灶。 (2)发病机制
14、：金葡菌血浆凝固酶阳性；肺内多处实变、化脓、组织破坏 ，形成脓腔和气囊，并发脓胸；血源播散感染多、吸入较少。2临床表现(1)症状：急性发病、高热、寒战、咳嗽、胸痛、多量脓痰；体征：湿啰音。(2)辅助检查：白细胞总数增加，中性粒细胞曼 0。(3)CXR：病变变化快，片状阴影， 多发性小液平空洞或气囊肿(2002)。3治疗(1)原发感染灶的引流。(2)控制感染：甲氧西林(耐酶的半合成青霉素)(2002)+氨基糖苷类抗生素。(三)克雷伯杆菌肺炎1病因及发病机制(1)病因：肺炎克雷伯杆菌引起的急性肺部炎症。(2)发病机制：肺组织坏死液化， 形成多发性脓肿，渗出液黏稠而重(2000)。2临床表现(1)症
15、状：急性起病、寒战、高热、咳嗽、胸痛、 痰多而黏稠(砖红色胶冻样) (2001)。(2)辅助检查：白细胞总数明显增加，中性粒细胞80，即使总数不高中性粒细胞比例也高；CXR 示大叶实变内有不规则透亮区，右上叶多见，叶间隙下坠；小叶性实变；多发蜂窝状肺脓肿。3治疗 第三代头孢(头孢噻肟) +氨基糖苷类抗生素(阿米卡星)头孢噻肟(凯福隆)+阿米卡星。(四)肺炎支原体肺炎1病因及发病机制(1)病因：肺炎支原体引起的急性呼吸道感染伴肺炎。呼吸道传播，多见于儿童和青年，秋冬季多，同时伴有咽炎和支气管炎。(2)发病机制：病原体存在于纤毛上皮之间，不侵入肺实质。2临床表现(1)症状：起病慢、发热、乏力、咽痛
16、、肌肉酸痛、 阵发性刺激性干咳 。新疆医科大学教案续页10(2)体征：发热 23 周。3辅助检查(1)血： 白细胞总数不高，ESR 快 。(2)CXR：小叶性、问质性肺炎，不形成空洞；34 周后白行消退。(3)冷凝集试验阳性：患者体内出现红细胞抗体，可以与自身红细胞在 04 。C 发生凝集反应，37 。C 时凝集的红细胞可逆性散开； 2周后效值大于 1：32 或逐渐增高有诊断意义 ，敏感性特异性不强；链球菌 MG凝集试验阳性，敏感性特异性不强； 血清支原体IgM抗体检测是目前最好的方法。4治疗 红霉素(2002)。（ 五 ） 病 毒 性 肺 炎 (viral pneumonia)是 由 上 呼
17、 吸 道 病 毒 感 染 ， 向 下 蔓 延 所 致 的 肺 部炎 症 。 可 发 生 在 免 疫 功 能 正 常 或 抑 制 的 儿 童 和 成 人 。 本 病 大 多 发 生 于 冬 春 季 节 ， 可暴 发 或 散 发 流 行 。 密 切 接 触 的 人 群 或 有 心 肺 疾 病 者 容 易 罹 患 。 需 住 院 的 社 区 获 得 性 肺炎 约 8 为 病 毒 性 肺 炎 。 婴 幼 儿 、 老 人 、 妊 娠 妇 女 或 原 有 慢 性 心 肺 疾 病 者 ， 病 情 较 重 ，甚 至 导 致 死 亡 。1 病 因 和 发 病 机 制引 起 成 人 肺 炎 的 常 见 病 毒 为
18、 甲 、 乙 型 流 感 病 毒 、 腺 病 毒 、 副 流 感 病 毒 、 呼 吸 道 合 胞 病毒 和 冠 状 病 毒 等 。 免 疫 抑 制 宿 主 为 疱 疹 病 毒 和 麻 疹 病 毒 的 易 感 者 ； 骨 髓 移 植 和 器 官 移植 受 者 易 患 疱 疹 病 毒 和 巨 细 胞 病 毒 肺 炎 。 患 者 可 同 时 受 一 种 以 上 病 毒 感 染 ， 并 常 继 发细 菌 感 染 ， 免 疫 抑 制 宿 主 还 常 继 发 真 菌 和 原 虫 感 染 。 呼 吸 道 病 毒 可 通 过 飞 沫 与 直 接接 触 传 播 ， 且 传 播 迅 速 、 传 播 面 广 。 病
19、 毒 性 肺 炎 为 吸 人 性 感 染 ， 常 有 气 管 一 支 气 管炎 。2 临 床 表 现病 毒 性 肺 炎 好 发 于 病 毒 疾 病 流 行 季 节 ， 临 床 症 状 通 常 较 轻 ， 与 支 原 体 肺 炎 的 症 状相 似 ， 但 起 病 较 急 ， 发 热 、 头 痛 、 全 身 酸 痛 、 倦 怠 等 较 突 出 ， 常 在 急 性 流 感 症 状 尚 未消 退 时 ， 即 出 现 咳 嗽 、 少 痰 、 或 白 色 粘 液 痰 、 咽 痛 等 呼 吸 道 症 状 。 小 儿 或 老 年 人 易 发生 重 症 病 毒 性 肺 炎 ， 表 现 为 呼 吸 困 难 、 发
20、 绀 、 嗜 睡 、 精 神 萎 靡 ， 甚 至 发 生 休 克 、 心 力衰 竭 和 呼 吸 衰 竭 等 合 并 症 ， 也 可 发 生 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 。 本 病 常 无 显 著 的 胸 部 体 征 。3 实 验 室 和 其 他 检 查白 细 胞 计 数 正 常 、 稍 高 或 偏 低 ， 血 沉 通 常 在 正 常 范 围 ， 痰 涂 片 所 见 的 白 细 胞 以 单 核 细胞 居 多 ， 痰 培 养 常 无 致 病 细 菌 生 长 。 胸 部 X 线 检 查 可 见 肺 纹 理 增 多 ， 小 片 状 浸 润 或 广 泛 浸 润 ， 病 情 严 重 者 显 示 双
21、 肺弥 漫 性 结 节 性 浸 润 ， 但 大 叶 实 变 及 胸 腔 积 液 者 均 不 多 见 。 病 毒 性 肺 炎 的 致 病 原 不 同 ，其 X 线 征 象 亦 有 不 同 的 特 征 。3 诊 断病 毒 性 肺 炎 的 诊 断 依 据 为 临 床 症 状 及 x 线 改 变 ， 并 排 除 由 其 他 病 原 体 引 起 的 肺 炎 。确 诊 则 有 赖 于 病 原 学 检 查 ， 包 括 病 毒 分 离 、 血 清 学 检 查 以 及 病 毒 抗 原 的 检 测 。4 治 疗以 对 症 治 疗 为 主 ， 卧 床 休 息 ， 居 室 保 持 空 气 流 通 ， 注 意 隔 离
22、消 毒 ， 预 防 交 叉 感 染 。 原 则 上 不 宜 应 用 抗 生 素 预 防 继 发 性 细 菌 感 染 ， 一 旦 明 确 已 合 并 细 菌 感 染 ， 应 及 时 选 用敏 感 的 抗 生 素 。 目 前 已 证 实 较 有 效 的 病 毒 抑 制 药 物 有 ： 利 巴 韦 林 。 阿 昔 洛 韦 (无 环 鸟 苷 )具有 广 谱 、 强 效 和 起 效 快 的 特 点 。 更 昔 洛 韦 为 无 环 鸟 苷 类 似 物 ， 抑 制 DNA 合 成 。 奥 司 他 韦 为 神 经 氨 酸 酶 抑 制 剂 ， 对 甲 、 乙 型 流 感 病 毒 均 有 很 好 作 用 ， 耐
23、药 发 生 率 低 。新疆医科大学教案续页11 阿 糖 腺 苷 为 嘌 呤 核 苷 类 化 合 物 ， 具 有 广 泛 的 抗 病 毒 作 用 。 金 刚 烷 胺 (金 刚 胺 )为人 工 合 成 胺 类 药 物 ， 有 阻 止 某 些 病 毒 进 入 人 体 细 胞 及 退 热 作 用 。案例分析男性患者，受凉后出现咳嗽，发热，胸痛，查体：T39 度，急性面容，鼻翼扇动，右上肺语颤增强，右上肺叩浊，右上肺可闻及支气管呼吸音，门诊胸片提示：右上肺可见大片状致密影。(十)诊断？(十一) 鉴别诊断？(十二) 治疗原则？科学发展动态非典型性肺炎的诊治小结掌握肺炎的临床表现，诊断依据及鉴别诊断，最终掌
24、握肺炎的治疗原则思考题1.肺炎诊断的程序。2.肺炎的环境分类及定义，诊断标准。3.重症肺炎的诊断标准及处理原则。历年执业医师经典试题1肺孢子菌肺炎治疗应首选(C)A克林霉素 B氨苯砜 C复方新诺明 D氯霉素 E卡泊芬净氨苯砜治疗麻风，磺胺是治疗此病的首选药物2克雷伯杆菌肺炎的 x线表现出现叶间隙下坠，其原因是(B)A细菌在细胞内生长繁殖，引起组织坏死、液化形成B病变中的炎性渗出液黏稠而重C肺泡内的渗出液由 Cohn孔向周围肺泡蔓延所致D肺泡内的纤维蛋白渗出较多E肺泡内的渗出含有较多的红白细胞3在整个病变过程中没有肺泡壁和其他结构损坏的肺炎是(E)A克雷伯杆菌肺炎 B金黄色葡萄球菌肺炎 C干酪性
25、肺炎 D绿脓杆菌肺炎 E肺炎链球菌肺炎4病变肺部叩诊浊音，语颤增强，闻及支气管呼吸音，常见于(B)A支原体肺炎 B肺炎链球菌肺炎 C慢性支气管炎急性发作期D支气管哮喘 E支气管扩张症5肺炎链球菌肺炎治疗的首选抗生素是(D)A红霉素 B庆大霉素 C氧氟沙星 D苄星青霉素 E林可霉素6在治疗肺炎球菌肺炎使用青霉素时，错误的方法是(B)A一般患者每次肌注 80万 U，每 8hl次 B每日剂量 800万 U，加在 500ml输液中缓慢静滴 C每日剂量 800万 U，分 3次静脉滴注D静脉滴药时每次用量应在 1h内滴完 E对青霉素过敏者不可使用此药7肺炎球菌肺炎可出现以下体征，除了(B)A口角或鼻周单纯
26、性疱疹 B肋间带状疱疹 C皮肤和黏膜出血点D病变部位湿啰音 E病变部位支气管呼吸音8肺炎球菌肺炎患者若对青霉素过敏，宜选用的有效抗菌药物是(D)A庆大霉素 B阿米卡星 C链霉素 D左氧氟沙星 E阿莫西林9老年患者突然发生寒战、高热、咳嗽、咳痰，痰呈砖红色胶冻状，引起肺部感染最可新疆医科大学教案续页12掌握临床表现及诊断原则能的病原菌是(B)A葡萄球菌 B克雷伯杆菌 c铜绿假单胞菌 D流感嗜血杆菌 E嗜肺军团杆菌10男性，35 岁。2 周前感冒后发寒、发热、咳嗽，1 周前咳大量黄色脓性痰，痰中带血，经青霉素、头孢噻肟等治疗无效。体检：体温 40，呼吸急促，双肺中下闻及湿啰音。血白细胞计数 251
27、09L，中性粒细胞 090。x 线胸片显示双肺中下斑片状实变阴影，并有多个脓肿和肺气囊肿。本例诊断应首先考虑为(B)A肺炎球菌肺炎 B葡萄球菌肺炎 C克雷伯杆菌肺炎 D支原体肺炎 E干酪性肺炎(1112 题共用备选答案)A青霉素 G B磺胺类药物 C大环内酯类药物 D头孢菌素类药物 E万古霉素11治疗葡萄球菌肺炎最有效的药物为(E)12治疗支原体肺炎应选用(C)执业医师历年执业医师经典试题：肺脓肿1急性肺脓肿最具特征的症状是(D)A畏寒高热 B咳嗽伴咯血 C呼吸困难 D咳大量脓臭痰 E咳嗽伴胸痛 2血源性肺脓肿最常见的病原菌是(D)A溶血链球菌 B厌氧菌 C铜绿假单胞菌 D金黄色葡萄球菌 E流
28、感嗜血杆菌3.原发性肺脓肿最常见感染的细菌是(D)A大肠杆菌 B葡萄球菌 C粪球菌 D厌氧菌 E星形诺卡菌4急性肺脓肿抗菌治疗的疗程是(B)A46 周 B68 周 C812 周 D1216 周 E1620 周5男，40 岁。半月前开始畏寒、发热、每天体温高达 3940，咳嗽、咳少量脓性痰，近 4d来突然咳大量臭脓痰，每日约 300ml，并有痰中带血。体检右下肺叩浊，闻及支气管呼吸音，血白细胞 20109L，中性粒细胞 090，最可能的诊断为(c)A葡萄球菌肺炎 B克雷伯杆菌肺炎 C急性肺脓肿 D肺结核 E阻塞性肺炎6女性，50 岁。发热咳嗽、咳痰 3周，近 1周来咳大量脓性臭痰，量约 300m
29、ld。体检：体温 40，右下肺叩呈浊音，可闻及湿啰音，杵状指(+)。应考虑的诊断为(B)A支气管炎 B急性肺脓肿 C肺炎球菌肺炎 D葡萄球菌肺炎 c粪球菌D厌氧菌 E星形诺卡菌7患者女，56 岁。10d 来咳嗽、发热，体温 38，自服感冒药不见好转，黄痰逐渐增多，3050mld，偶尔有脓血痰。白细胞 19109L。胸片见右肺有大片模糊阴影，其中有一带液平面的薄壁空洞。门诊首先考虑(D)A肺结核 B中央型肺癌 c支气管肺炎 D肺脓肿 E周围型肺癌新疆医科大学教案续页13第四章 支气管扩张症（一）教学目的：Teaching objectives:学习支气管扩张的病因，临床表现 ，治疗原则，对支气管
30、扩张有所认识（二）教学要求： Teaching requirements：(一)掌握：支气管扩张症的临床表现、诊断。(二)熟悉：支气管扩张症的鉴别诊断。(三)了解：支气管扩张症的病因及发病机制、病理。（三）重点和难点: Unode and nodus重点：支气管扩张的定义，临床表现，胸片表现，诊断标准，治疗原则。难点：支气管扩张的临床表现，诊断标准，治疗原则。（四）教学内容：Teaching content:重点讲解：支气管扩张症的临床表现、诊断。一般讲解：支气管扩张症的鉴别诊断。支气管扩张症的病因及发病机制、病理。（五）组织安排 Organization and arrangement:支气
31、管扩张症(bronchiectasis)多见于儿童和青年。大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症、致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。近年来随着急、慢性呼吸道感染的恰当治疗，其发病率有减少趋势。(一)病因及发病机制1病因 主因支气管、肺部反复感染、支气管阻塞；百日咳、麻疹后的支气管肺炎是最常见的原因；部分为特发性支气管扩张。2发病机制支气管扩张部位通气减少，造成功能性分流，低氧血症；广泛破坏肺毛细血管、缺氧导致肺小动脉收缩，肺循环阻力增加，可造成肺动脉高压。(二)临床表现1症状 儿童或青年多发，百日咳、麻
32、疹后肺炎或支气管肺炎迁延不愈的病史；后常有反复的下呼吸道感染；慢性咳嗽、咳痰(变动体位时明显，急性感染时痰多数百毫升，静置可以分泡沫层、黏液层、脓性层、坏死沉淀物、厌氧菌感染有臭味)、反复咯血(有的患者只有咯血，干咳支气管扩张)。2体征 下肺和背部比较固定的粗湿啰音、 （2003)，常有杵状指(2002)。新疆医科大学教案续页14熟悉鉴别诊断3辅助检查(1)CXR：粗乱的肺纹理中有蜂窝状透亮阴影、沿支气管的卷发状阴影，感染时阴影内出现液平。(2)CT：HRCT 可确诊，管壁增厚的柱状扩张、成串成簇的囊性改变。(三)鉴别诊断1慢性支气管炎 中老年吸烟者多，慢性咳嗽、咳痰(脓痰少，多为黏痰)，冬春
33、季节多见。2肺脓肿 高热、咳嗽、大量脓臭痰、CXR 可见空洞和液平。3肺结核 结核中毒症状，PPD、痰检、CXR 可以鉴别(2003)。4先天性肺囊肿继发感染：可发生咳嗽、咳痰、咯血，x 线可见多个边界纤细的圆形或椭圆形阴影，周围无浸润，HRCT 可明确诊断。(四)治疗1内科治疗 急性感染时给予抗生素治疗；保持呼吸道引流通畅：体位引流、深呼吸并用力咳嗽、拍背、雾化吸入、祛痰药稀释痰液；纤维支气管镜吸痰；支气管扩张药(不咯血时)有利于痰的排出。2咯血的治疗 咯血时患侧卧位，妊娠和高血压不能使用垂体后叶素(提高血压、促进宫缩)；危及生命、反复咯血病变不超过 2小时可手术切除。3 手术是根治的方法：
34、病变局限于一叶或一侧肺，反复咯血或感染者可手术。（六）案例分析女性，20 岁，自幼咳嗽、咳痰，经常于感冒后加重，咳大量黄脓痰，无咯血。(四)首先诊断是什么？(五)确定诊断首选什么辅助检查？(六)主要的治疗方案？（七） 科学发展动态：无（八）小结：通过支气管扩张的临床表现，体征，进行诊断，鉴别诊断，掌握治疗原则，进行咯血的处理。（思考题支气管扩张症的临床表现及诊断历年执业医师经典试题1较常出现杵状指(趾)的呼吸系统疾病是(D)A慢性支气管炎 B阻塞性肺气肿 C支气管哮喘D支气管扩张症 E支原体肺炎2双肺满布湿啰音多见于(E)A肺结核空洞 B支气管扩张 c支气管肺炎 D肺淤血 E急性肺水肿新疆医科
35、大学教案续页15第五章 肺结核 (一) 教学目的：Teaching objectives:在学习呼吸生理与诊断学的基础上，学习肺结核的病原学和发病机制 ，肺结核的基本病理变化，发生与发展过程，临床类型和 X线征象，诊断程序和鉴别要点，肺结核的治疗原则，常用的抗结核药物及治疗方案，大咯血的处理以及肺结核的预防措施。(二) 教学要求： Teaching requirements：掌握：肺结核的诊断（方法和程序、分类标准和诊断要点、记录方式）；结核病的化学治疗（化学治疗的原则、化学治疗的主要作用）。熟悉：结核病在人群中的传播；病理学；临床表现；结核病的化学治疗（常用抗结核药物、耐药肺结核（定义）；其
36、他治疗（对症治疗、咯血处理）。了解：流行病学；结核分枝杆菌；结核病的发生与发展；鉴别诊断；结核病的化学治疗（化学治疗的生物学机制、统一标准化学治疗方案）；其他治疗（激素、外科手术治疗）、肺结核与相关疾病；结核病控制策略与措施。(三) 重点和难点: Unode and nodus重点：肺结核的传染源及传播途径，分型，诊断，治疗原则，难点：肺结核的诊断。治疗原则(四) 教学内容：Teaching content:重点讲解:肺结核的诊断（方法和程序、分类标准和诊断要点、记录方式）；结核病的化学治疗（化学治疗的原则、化学治疗的主要作用）。一般讲解:结核病在人群中的传播；病理学；临床表现；结核病的化学治
37、疗（常用抗结核药物、耐药肺结核（定义）；其他治疗（对症治疗、咯血处理）。流行病学；结核分枝杆菌；结核病的发生与发展；鉴别诊断；结核病的化学治疗（化学治疗的生物学机制、统一标准化学治疗方案）；其他治疗（激素、外科手术治疗）、肺结核与相关疾病；结核病控制策略与措施。新疆医科大学教案续页16(五) 组织安排 Organization and arrangement:肺结核:pulmonary tuberculosis（简称 TB）结核病是由结核杆菌(tubercle bacillus) 引起的慢性传染病，可累及全身多个器官，但以肺结核最为常见。 本病病理特点是 结核结节和干酪样坏死，易形成空洞。 临
38、床上多呈慢性过程，少数可急起发病。常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。研 究 历 史1882 年 ， 德 国 科 学 家 罗 伯 特 科 赫 宣 布 发 现 了 结 核 杆 菌 ， 并 将 其 分 为 人 型 、 牛 型 、鸟 型 和 鼠 型 型 ， 其 中 人 型 菌 是 人 类 结 核 病 的 主 要 病 原 体 。 肺 结 核 就 是 主 要 由 人 型 结核 杆 菌 侵 入 肺 脏 后 引 起 的 一 种 具 有 强 烈 传 染 性 的 慢 性 消 耗 性 疾 病 。 常 见 临 床 表 现 为 咳嗽 、 咯 痰 、 咯 血 、 胸 痛 、 发 热 、 乏 力 、 食
39、欲 减 退 等 局 部 及 全 身 症 状 。 肺 结 核 90以 上 是 通 过 呼 吸 道 传 染 的 ， 病 人 通 过 咳 嗽 、 打 喷 嚏 、 高 声 喧 哗 等 使 带 菌 液 体 喷 出 体 外 ，健 康 人 吸 入 后 就 会 被 感 染 。 1945 年 ， 特 效 药 链 霉 素 的 问 世 使 肺 结 核 不 再 是 不 治 之 症 。此 后 ， 异 烟 肼 、 利 福 平 、 乙 胺 丁 醇 等 药 物 的 相 继 合 成 ， 更 令 全 球 肺 结 核 患 者 的 人 数 大幅 减 少 。 其 中 1952 年 异 烟 肼 的 问 世 ， 使 化 学 药 物 预 防
40、 获 得 成 功 。 异 烟 肼 的 杀 菌 力 强 ，副 作 用 少 ， 且 又 经 济 ， 所 以 便 于 服 用 ， 服 用 6 至 12 个 月 ， 10 年 内 可 减 少 发 病 50至 60 。 在 预 防 方 面 ， 主 要 以 卡 介 苗 （ ） 接 种 和 化 学 预 防 为 主 。(一)病因及发病机制1病因(1)病原体：人型结核杆菌。A 群：繁殖旺盛、致病力强、传染性大、在细胞外；异烟肼治疗效果最好。B 群：繁殖缓慢、巨噬细胞内；应用吡嗪酰胺效果好；复发的根源。C 群：偶尔繁殖、干酪样坏死灶内，只对利福平敏感；复发的根源。D 群：休眠菌，对人体无害，对所有药物不敏感。(2
41、)传播途径：呼吸道，飞沫感染是最常见的途径(2003)；消化道、皮肤黏膜感染，只有破损皮肤才能感染；宫内感染。2发病机制结 核 病 的 免 疫 ：(1)细 胞 免 疫 ， 表 现 在 淋 巴 细 胞 的 致 敏 和 细 胞 吞 噬 作 用 的 增 强 。 入 侵 的 结 核 菌 被吞 噬 后 ， 经 处 理 加 工 ， 将 抗 原 信 息 传 递 给 T 淋 巴 细 胞 ， 使 之 致 敏 。 当 致 敏 的 T 淋 巴细 胞 再 次 遇 到 结 核 菌 时 ， 便 释 放 出 一 系 列 的 淋 巴 。 因 子 使 巨 噬 细 胞 聚 集 在 细 菌 周 围， 吞 噬 杀 死 细 菌 ， 然
42、 后 变 为 类 上 皮 细 胞 和 郎 罕 巨 细 胞 ， 最 后 形 成 结 核 结 节 。 结 核 菌 侵 入 人 体 后 引 起 炎 症 反 应 ， 细 菌 与 人 体 抵 抗 力 之 间 的 较 量 互 有 消 长 ， 病 变过 程 复 杂 ， 但 其 基 本 病 变 主 要 有 渗 出 、 增 生 、 变 质 。 (2)获得性免疫：巨噬细胞抗原加工后呈递给 T细胞一产生致敏 T细胞，体内有结合抗体但无保护性。(3)变态反应：感染后 48 周出现。有发热、乏力、纳差、结节性红斑、PPD 阳性等：属于迟发型变态反应。3病理变化 渗出、干酪样坏死、增殖性病变、吸收愈合、扩散。(1)原发型
43、肺结核：常有 TB的血行播散，但 TB往往被局限在身体各个部位，当时不发病，成为复发的根源；病灶多位于通气良好的上叶下部、下叶上部，病灶发生干酪样坏死，随后被纤维包围、钙化而痊愈；可导致淋巴管炎、肺门淋巴结炎，淋巴结有干酪样坏死。(2)浸润型肺结核：主要由于内源性复燃为主，病变主要位于锁骨上下，由原发感染时该处隐匿性病灶再次活动导致；干酪样坏死被纤维包裹形成结核球后多无症状。新疆医科大学教案续页17(3)慢性纤维空洞型肺结核：大量纤维增生的同时空洞持续存在，剩余肺组织代偿性肺气肿，一侧或两侧单个或多个偏心的厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚(2001)。3分型结 核 病 分 原 发
44、 和 继 发 性 ， 初 染 时 多 为 原 发 ( 型 )； 而 原 发 性 感 染 后 遗 留 的 病 灶 ， 在人 抵 抗 力 下 降 时 ， 可 能 重 新 感 染 ， 通 过 血 循 环 播 散 或 直 接 蔓 延 而 致 继 发 感 染 ( 型 型 )。 (1)原 发 性 肺 结 核 ( 型 )： 常 见 于 小 儿 ， 多 无 症 状 ， 有 时 表 现 为 低 热 、 轻 咳 、 出汗 、 心 跳 快 、 食 欲 差 等 ； 少 数 有 呼 吸 音 减 弱 ， 偶 可 闻 及 干 性 或 湿 性 罗 音 。 (2)血 行 播 散 型 肺 结 核 ( 型 )： 急 性 粟 粒 型
45、 肺 结 核 起 病 急 剧 ， 有 寒 战 、 高 热 ，体 温 可 达 40 以 上 ， 多 呈 弛 张 热 或 稽 留 热 ， 血 白 细 胞 可 减 少 ， 血 沉 加 速 。 亚 急 性 与慢 性 血 行 播 散 性 肺 结 核 病 程 较 缓 慢 。 (3)浸 润 型 肺 结 核 ( 型 )： 肺 部 有 渗 出 、 浸 润 及 不 同 程 度 的 干 酪 样 病 变 。 多 数 发病 缓 慢 ， 早 期 无 明 显 症 状 ， 后 渐 出 现 发 热 、 咳 嗽 、 盗 汗 、 胸 痛 、 消 瘦 、 咳 痰 及 咯 血。 血 常 规 检 查 可 见 血 沉 增 快 ， 痰 结
46、核 菌 培 养 为 阳 性 ， X 线 检 查 ， 出 现 大 小 不 等 、 边缘 模 糊 的 云 絮 状 阴 影 。 慢 性 纤 维 空 洞 型 肺 结 核 ( 型 )： 反 复 出 现 发 热 、 咳 嗽 、 咯 血、 胸 痛 、 盗 汗 、 食 欲 减 退 等 ， 胸 廓 变 形 ， 病 侧 胸 廓 下 陷 ， 肋 间 隙 变 窄 ， 呼 吸 运 动 受限 ， 气 管 向 患 侧 移 位 ， 呼 吸 减 弱 。 血 常 规 检 查 可 见 血 沉 值 增 快 ， 痰 结 核 菌 培 养 为 阳 性， X 线 显 示 空 洞 、 纤 维 化 、 支 气 管 播 散 三 大 特 征 。(4
47、) 结核性胸膜炎（5）肺外结核(二)临床表现1症状 肺 结 核 是 结 核 分 枝 杆 菌 引 起 的 肺 部 疾 病 。 主 要 是 由 开 放 性 的 病 人 咳 嗽、 打 喷 嚏 时 散 播 的 带 结 核 杆 菌 的 气 溶 胶 进 行 传 播 。 典 型 肺 结 核 起 病 缓 渐 ， 病 程 经 过 较 长 ， 有 低 热 、 乏 力 、 食 欲 不 振 、 咳 嗽 和 少量 咯 血 。 但 多 数 病 人 病 灶 轻 微 ， 常 无 明 显 症 状 ， 经 X 线 健 康 检 查 始 被 发 现 ， 有 些 病人 认 突 然 咯 血 表 现 发 现 ， 但 在 病 程 中 常 可
48、 追 溯 到 轻 微 的 毒 性 症 状 。 呼 吸 系 统 ： 一 般 有 干 咳 或 只 有 少 量 粘 液 。 伴 继 发 感 染 时 ， 痰 呈 粘 液 性 或 脓 性。 约 1 3 病 人 有 不 同 程 度 的 咯 血 。 当 炎 症 波 及 壁 层 胸 膜 时 ， 相 应 胸 壁 有 刺 痛 ， 一 般并 不 剧 烈 ， 随 呼 吸 和 咳 嗽 而 加 重 。 慢 性 重 症 肺 结 核 ， 呼 吸 功 能 减 慢 ， 出 现 呼 吸 困 难 。全 身 毒 性 症 状 ： 表 现 为 午 后 低 热 、 乏 力 、 食 欲 减 退 ， 体 重 减 轻 、 盗 汗 等 。 当 肺部
49、 病 兆 急 剧 进 展 播 散 时 ， 可 有 高 热 ， 妇 女 可 有 月 经 失 调 或 闭 经 。2体征 多寡不一，肺实变(干酪样坏死)、支气管呼吸音(空洞性病变)、胸腔积液等。3 并 发 症 和 并 存 病 肺 结 核 管 道 播 散 的 并 发 症 ， 如 喉 、 肠 结 核 已 很 少 见 。 肺内 空 洞 及 干 酪 样 病 变 靠 近 胸 膜 部 位 破 溃 时 ， 可 引 起 结 核 性 脓 气 胸 。 渗 出 性 胸 膜 炎 的胸 水 ， 慢 性 纤 维 空 洞 型 肺 结 核 或 一 侧 肺 毁 损 ， 并 发 肺 气 肿 、 肺 大 疱 ， 可 引 起 自 发 性气 胸 ， 亦 可 导 致 慢 性 源 性 心 脏 病 ，
