党员积分申报、登记表党支部名称：姓名 性别出生年月 入党时间季度 一季度 二季度 三季度 四季度 年度积分基础分履职分自评分扣分奖励原因扣分原因季度总分支部意见党员先进性测评分年度结果评定等次优秀 良好 一般 差（支部意见）
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