1、1鼓 胀概述一 定义：鼓胀是以腹部膨胀如鼓而命名。系因肝脾肾三脏受损，气、血、水瘀积腹内，临床以腹胀大如鼓，皮色苍黄，腹壁脉络暴露为特征，或有胁下或腹部痞块，四肢枯瘦等表现的病证。晚期可出现吐血、便血、昏迷等症病机：肝脾肾三脏受损，气血水瘀积腹内概 括 临床特征：腹胀大如鼓，皮色苍黄，腹壁脉络暴露。病位：肝脾（肾）二源流（一）关于鼓胀病名的论述关于鼓胀的病名，古代文献有很多称谓，如水蛊、蛊胀、膨亨、蜘蛛蛊、单腹胀等。1 内经首称鼓胀。如灵枢水胀篇说：“鼓胀如何?岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。 ”2 诸病源候论称为水蛊。如诸病源候论水蛊候说：“此由水毒气结聚于内令
2、腹渐大，2动摇有声，名水蛊也” 。3 医宗必读称为蛊胀。如医宗必读水肿胀满说“蛊胀者，中实有物，腹形充大，非虫即血也” 。4 证治要诀称为膨亨、蜘蛛蛊。如证治要诀蛊胀篇说“盖蛊与鼓同，以言其急实如鼓，非蛊毒之蛊也，俗称之膨亨，又谓之蜘蛛病” 。5 景岳全书称为单腹胀。如景岳全书杂证谟肿胀篇说“单腹胀者，名为鼓胀，以外虽坚满，而中空无物，其象如鼓，故名鼓胀。 ”（二）关于鼓胀病因病机的论述1 内经认为是浊气在上，或热邪为患内经阴阳应象大论说：“浊气在上，则生真胀。 ”内经至真要大论篇说“诸胀腹大，皆属于热。 ”2巢元方诸病源候论认为与感染“水毒”“寄生虫”有关3刘河间素问玄机原病式认为本病属阳热
3、为患素问玄机原病式腹胀大篇说：“腹胀大，鼓之如鼓，气为阳，阳为热，气甚则如是也，肿胀热甚于内，则气郁而为肿也，阳热气甚，则腹胀也” 。34李东垣兰室秘藏认为本病的病机为脾胃虚弱如兰室秘藏中满腹胀论指出：“皆由脾胃之气虚弱，不能运化精微而制水谷，聚而不散而成胀满。 ”5朱丹溪格致余论认为本病为湿热相生为患格致余论鼓胀论指出：“情内伤，六淫外袭，饮食不节，房劳致虚，脾土之阴受伤，转运之官失职，胃虽受谷，不能运化，清浊相混，隧道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满，经曰鼓胀是也。 “6张景岳景岳全书认为本病饮食不节，饮酒过度有关如景岳全书肿胀篇指出：“少年饮酒无节，多成水臌” 。7喻嘉言医门
4、法律认为症、积块，可转化为鼓胀如医门法律胀病论指出：“胀病亦不外水裹、气结、血凝，（三）关于鼓胀治疗的论述1晋代葛洪首次提出放腹水的治法，至今是临床治疗鼓胀的一个重要的治标方法。2明代李医学入门提出补中行湿消积的方法。4医学入门鼓胀篇曰：“凡胀初起是气，久则成水，治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱” 。三范畴西医学的肝硬化腹水及其他疾病出现类似鼓胀的证候时，可参考本篇进行辨证施治。病因病机1 、黄疸、胁痛、积聚迁延不愈。黄 疸 失 治 湿 热 或 寒 湿 阻 滞 中 焦 ， 土 壅 木 郁 气 机 升 降 失 常 ， 肝 失 调 达 致 肝 脾 俱 损 迁 延 日 久 ， 伤及 于 肾 ， 肾
5、 失 开 合 ， 水 湿 内 停 气 、 血 、 水 互 结 渐成鼓胀胁痛迁延 胁痛病在肝，肝失疏泄，气机不畅 肝气犯胃，脾失健运，湿浊内生 迁延日久，病及于肾 开合5不利，水湿内停 最终气 、 血 、 水互 结 渐成鼓胀积聚迁延 积聚病在肝，肝脾受损，脏腑失和 气机阻滞，瘀血内停 迁延日久，病及于肾 开合不利，水湿内停 最终气 、 血 、 水 互 结 渐成鼓胀 2、情志不遂气机不利，血行不畅脉络瘀阻 气 而血 成忧思恼怒，肝失调达 水 鼓互 胀横逆犯脾，脾失健运水湿潴留 结63、酒食不节脾胃受伤，运化失职，水湿内生，困阻中焦 气嗜酒过度或 血 鼓嗜食肥甘 水 胀土壅木郁，脾病及肝，肝失疏泄，
6、气滞血瘀 互结4、血吸虫感染气 感染血吸虫 治不及时 肝伤而致气滞血瘀 血 鼓疫水接触， 水 胀虫阻络道，内伤肝脾 脾伤而致水湿内停 互 7结总之，综上所述病机关键：肝、脾、肾三脏功能失调。其中：肝气郁结，气滞血瘀，是形成鼓胀的基本条件；脾失健运，运化失职，水湿内停及肾失气化，水湿停滞，是鼓胀形成的重要因素。病变性质：本虚标实，虚实夹杂本虚有脾肾阳虚，肝肾阴虚，或气阴两虚标实有气滞、血瘀、水停之侧重。病变脏腑：主要为肝脾肾诊断 1、临床症状：初起脘腹作胀，继则脘部渐大，重者脐心突出，腹壁青筋暴露，可见四肢消瘦，面色萎黄，纳呆乏力等症，或伴下肢浮肿、小便不利，或有牙血、皮肤紫癜等出血倾8向。2、
7、临床体征：胁下或腹部可见积块，腹部有振水音，可见黄疸，手掌赤痕面、颈、胸、臂可见蛛纹丝缕3、病史：多有黄疸、胁痛、积聚病史，常与酒食不节、情志内伤、虫毒感染有关4、理化检查：肿瘤标志物，腹部 B 超，食道及胃X 线钡餐造影、腹部 CT腹水穿刺检查。均有助于诊断。9鉴别诊断1、水肿鼓胀 水肿相 病机特点 都是体内水液潴留 同 临床特点 均可出现四肢浮肿，腹水点10病 位 主要在腹部 多在肌肤病 因情志郁结，酒食不节，感染虫毒，它病转化 外感邪气，饮食不节， 或劳倦太过病 机肝、脾、肾功能失调，气血水互结于腹部肺失宣降，脾失健运肾失气化不同点病 位 脏 腑肝、脾、肾 肺、脾、肾11临 床 表 现从
8、腹部胀大开始，初起柔软，逐渐坚硬，四肢消瘦，皮色苍黄，晚期四肢浮肿，甚则吐血昏迷。肿多从眼脸开始，继则头面四肢，也有从下肢开始水肿后及全身，面色不变，后期出现腹水胀满,不能平卧1、积证鼓胀腹部胀大，可见腹水，腹壁青筋暴露。积证腹内结块，或胀或痛，腹部无明显胀大，无腹水，可诱发鼓胀。2、痞满痞满 是指腹中自觉有胀满之感，按之柔软，无胀急之象鼓胀可觉腹部胀满，且有腹部胀大或胀急之状，腹壁青筋暴露。腹内有积块。12辨证论治一辨证要点1、辨标实临床表现有两胁胀满，善太息，嗳气，或得矢气后腹胀稍缓，口苦脉弦。偏于气滞腹部体征为腹部膨隆，脐突皮光，嗳气则舒，按之空空然，叩之如鼓，称为“气鼓”临床表现有四肢
9、消瘦，腹壁脉络显露，胁下或腹部痞块，面色黎黑，面、颊、胸臂血痣或血缕，肌肤甲错，手掌赤痕，唇甲紫暗，舌有瘀斑偏于血瘀腹部体征为腹大坚满，青筋暴露，内有积块，按之胀满疼痛 称为“血鼓”13临床表现有周身困乏无力，溲少便溏或有下肢浮肿偏于水停腹部体征为腹部胀大，状如蛙腹，或腹中有振水音，按之如囊裹水，称为“水鼓”2、辨本虚偏于脾气虚 临床常有面色萎黄，神疲乏力，纳呆食少，舌淡脉缓。偏于气阴两虚 上述症状+口干不欲饮，知饥而不能纳，形体消瘦，五心烦热，舌红体瘦而少津，脉细数偏于脾阳虚 临床常有面色萎黄，畏寒肢冷，大便溏薄，舌淡体胖，脉沉细无力。偏于脾肾阳虚 脾阳虚证+腰膝冷痛，男子阴囊湿冷，阳痿早泄
10、，女子月经短期，量少色淡偏于肝肾阴虚 临床常有头晕耳鸣，腰膝酸软，心烦少寐，颧赤烘热，齿鼻衄血，舌红少苔，脉弦细而数等。14二治疗原则： 1、治疗原则：攻补兼施；（早期去邪为主，中期攻补兼施，晚期以补为主）2、治疗大法：理气消胀、活血化瘀、利尿逐水、扶正倍本三分证论治鼓胀的证治，依据病程和邪正关系，分为初期、中期、晚期。1、鼓胀早期主症：腹大胀满，叩之如鼓，持久不减。 渐次症：胁下胀满或疼痛，纳食少馨，食后脘腹胀满益甚，以嗳气或矢气为快，肢体沉困乏力，小便短少。舌象：舌质暗，或有瘀点、瘀斑，苔白腻脉象：弦滑分析：见教材治法：理气和血，行湿散满。方药：木香顺气散加减：胁下胀满或疼痛明显时，加用柴
11、胡、郁金、15延胡索、苏木、八月札以疏肝理气止痛；胁下痞块，痛如针刺者，加赤勺、丹参、三棱、莪术、生牡蛎活血行痹，软坚散结；纳少食馨，食后脘腹胀满，可加饱和丸，以消食导滞；若肢体沉困，小便短少，可加车前子、泽泻、猪苓、茯苓等化湿利水。腹胀明显者，可加黑白丑、大腹皮、莱菔子、薤百等以下气除满消痞；余毒未清者，可加板蓝根、土茯苓、虎杖、白花蛇舌草等以清热解毒。2、鼓胀晚期主症：腹大坚满，撑急，动之有振水声。 渐次症：面色苍无华，神疲肢怠，脘腹痞胀，不敢进食，口渴不欲饮，颈部、面部、或胸背部散在红痣血缕，腹皮脉络怒张，手掌赤痕，大便或秘或溏，小便短少。舌象：舌质淡，体胖有齿痕，或紫暗或有瘀斑，苔白腻
12、脉象：弦细滑分析：见教材治法：扶正行气，化瘀利水。方药：扶正以四君子汤加黄芪、黄精；活血化瘀、行气利水以调营饮16加减：腹水明显，伴有下肢浮肿，舌苔白腻，可加干姜、桂枝、或肉桂、附子振奋脾阳，再加泽泻、赤小豆、防己、等加强除湿利尿。或改用实脾饮以温中健脾行气利水。若腹大坚满，脘腹撑急，烦热口苦，小便短赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数，为湿热互结，浊水停聚所致，可改用中满分消丸以清热化湿、理气燥湿、淡渗利湿。若湿蕴化湿而发黄者，可加茵陈、土茯苓、金钱草、田基黄、虎杖，或改用茵陈蒿汤。如小便赤涩不利者，可加滑石、通草、车前草以利窍行水；如气阴两虚，舌质嫩红少苔，可加沙参、太子参、玉竹、麦冬以养阴益胃
13、；若气血两虚，舌淡，心悸少寐，可加当归、首乌、阿胶等以养血宁心；若湿浊中阻，胃失和降，恶心呕吐者，可加半夏、陈皮、生姜、竹茹以和胃降逆止呕；若出现齿衄、鼻衄者，可加白茅根、旱莲草、茜草根以滋阴清热、凉血止血； 若腹水胀满甚者，伴见喘促不宁，可加炙麻黄、杏仁、桔梗一宣肺利水，或桑白皮、葶苈子、淑目写肺利水，或枇杷叶、栝楼皮润肺利水。如腹水严重，可以用攻逐利水法，常用方有舟17车丸、十枣汤化裁；运用时，应掌握如下原则：腹水严重，腹胀撑急难忍；患者正气未衰，能承受攻逐之力。中病即止，或腹水退其七、八即止；攻逐之后，调理脾胃收功，以巩固疗效。3、鼓胀晚期正虚邪恋主症：腹大胀满不舒，早宽暮急。 渐次症：
14、神疲懒动，气短声怯，骨瘦如柴，面色苍黄或 白，或腰膝冷痛，畏寒肢冷，男子阳痿，女子停经；或五心烦热，肌肤甲错，头晕耳鸣，少寐盗汗。舌象：舌质淡，体胖，或苔白，或舌红少苔。脉象：沉细分析：见教材治法：温补脾肾，或滋补肝肾方药：温补脾肾以附子理中汤合济生肾气丸化裁。滋补肝肾以麦味地黄丸或滋水清肝饮为主。加减：纳呆腹满，食后尤甚者，可加白蔻仁、白扁豆、神曲、买芽、山药以健脾化湿消食。畏寒神疲，面色晦暗，脉弱无力者，可加仙灵脾、巴戟天以健脾温肾。18鼓胀出血主症：腹大胀满伴有出血。轻者呕吐物中夹有鲜血或血块，或大便色黑。重者吐血盈碗盈盆，或大便暗红而溏薄。 渐次症：口干口苦，胃脘灼热，肠鸣腹胀，或心悸
15、气短，汗出肢冷。舌象：舌质红，苔黄，或舌淡。脉象：弦滑而数，或沉细而数分析：见教材治法：泄热宁络，凉血止血；气血耗伤者合益气固脱为法。 方药：泻心汤或大黄白及三七粉凉开水调成糊状，慢慢吞服；加减：如吐血、便血来势猛烈，盈碗盈盆。可选用三腔二囊管，压迫止血； 气随血脱，汗出肢冷时，可煎服独参汤，或生脉注射液或参附注射液静脉注射或滴注。或服黄土汤。鼓胀昏迷主症：腹大胀满伴有昏迷。先见烦躁不宁，逐渐嗜睡，终致昏迷。或先语无伦次，逐渐嗜睡，终致昏迷。 19渐次症：脘闷纳呆，恶心呕吐 ，大便不通。舌象：舌质红，苔黄腻或舌质淡红、苔白腻。脉象：弦滑数，或弦滑分析：见教材治法：醒神开窍方药：湿热蕴积，蒙蔽心
16、包者，方用至宝丹；或静脉滴注醒脑静注射液（4060ml+5%10%GS250ml） 。痰湿蒙闭心包者，方用苏合香丸，或用菖蒲郁金汤以化痰开窍。加减：如病情进一步恶化，昏睡不醒、汗出肢冷、双手撮空，不时抖动，脉微欲绝，生脉注射液静滴，或急煎参附牡蛎汤口服。转归预后一、转归攻乏太过实证 虚证 湿热 湿重 脾肾阳虚复感外邪 热重肝肾阴虚二、预后1、病至晚期，腹大如翁，青筋暴露，脐心突出，大便溏泻，四肢消瘦。预后差2、脾肾阳虚较肝肾阴虚者，预后要好；203、如见出血、昏迷、痉症则为危象，预后差；预防及护理措施 一预防措施1、避免与血吸虫疫水接触；2、避免接触对肝脏有损害的药物；3、积极治疗积聚黄疸胁痛
17、；二、护理措施1、注意休息，病重者以卧床休息为主2、饮食调理：应低盐饮食，禁食生冷、油腻、粗糙、坚硬类饮食，忌酒戒烟。3、精神调摄：避免不良的精神刺激，消除恐惧，增强信心结语鼓胀以腹部胀大、皮色苍黄、腹壁脉络暴露为临床特征。病因多为胁痛、黄疸、积聚迁延不愈。或感染血吸虫，以及酒食不节、情志所伤，致肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水饮互结，停于腹中而成。属本虚标实之证，病程分为早、中、晚三期；治疗方面，早期以攻邪为主，多采用理气化瘀、行21气逐水法，中期攻补兼施，晚期以补虚为主，阳虚温补脾肾，阴虚滋补肝肾。并合理使用祛邪与扶正的方法。此外要注意起居、饮食、精神方面的调摄，积极治疗黄疸、胁痛、积聚
18、等疾病。22病案分析陈某，男性，56 岁。患者素来嗜酒，每日需白酒 8 两至 1 斤。1990年曾患过急性黄疸性肝炎，经住院治疗后好转，此后被医生勒令戒酒。但近 10 年以来，常有肝区胀痛不适，食后腹胀，稍进油食物即感大便溏稀，每日15 次。有时午后低烧，但手足欠温，头晕耳鸣，腰酸乏力，胁下胀满，嗳气后稍舒。近 1 个月来，因工作劳累，腹胀加剧，且腹部明显胀大，尿量减少，色黄赤，下肢浮肿，眼晴皮肤发黄，食纳大减，大便溏稀，量少不畅。于 1999 年 6 月收入我院内 2病区。查：皮膜巩膜黄染，腹壁静脉显露，腹部膨隆，肝脾触诊不满意，移动性浊音（+） 。B 超提示：肝硬化腹水，肝功能TBIL80umol/L；DBIL30umol/L，A/G0.8，GPT160u/L。舌质淡红，边有齿痕，黄腻微黄，脉沉弦。请写出中医诊断、证型、治法、方药（包括剂量）及调护。23
