1、CKD管理一些的探讨,目前的CKD诊治现状,Nephrol Dial Transplant 2009;24:3426-3433,教育和管理对CKD患者好像是有意义的,CKD管理我们能得到什么？,社会利益 经济利益CKD患者（尽可能的让每一个患者得到他最合适的治疗和管理）：整体的治疗及教育,延缓进展/减少并发症平滑地过渡到透析费用节省医院科室 （CKD患者的评估，干预，治疗&数据库）：提升医疗质量，改善医患关系 稳定和增加病人就诊 获取更多的医疗资源肾脏病数据库跨领域合作政府及医保：防治CKD降低ESRD造成巨大的健康威胁、 医疗支出与经济负担,一些启发，一些构想，,设想中的CKD患者照护管理模
2、式,以医院为中心建立针对CKD患者的规范化的医疗模式和体系，包括规范的治疗、系统的评估和教育、长期随访等 内容：1-临床路径2-评估&教育3-长期随访4-数据管理,核心份子,1.临床护理专家2. 管理者3.专家意见谘询者4. 教育指导者5.协调者6.研究者 7.规划者,提供符合病人需求整体性的照护计划照护病人及照护成果与品质之管理与团队成员合作提供其专业建议教育病人及照护团队与其他专业人员与医疗团队及病人家属沟通协调规划及参与临床实务相关的研究各项活动及教育课程规划及执行,肾脏病卫教师的角色与职责,CKD卫教的层面,生理与疾病的层面治疗疾病的介入性疗法阻缓肾功能恶化的治疗避免并发症的处置心理建
3、设的层面疾病诊断与功能受损程度的接受恶化速度的预测与接受对尿毒症肾脏替代疗法的了解个人生活方式改变的接受,家庭与社会层面现况照顾上家庭受影响之程度现况照顾上社会活动影响之程度,症状出现门诊就医,检查与评估诊断：肾衰竭,1.促进患者主动 参与治疗规划2.协助心理支持,1.护理患教2.营养指导3.医疗处置,1.疾病认知程度2.认识透析方式3.选择适当透析,CKD教育,接受透析管路手术,认识并发症与异常状况处理,居家照护与体能活动之课程,1.自我照顾知能评估2.个案教育成果评估,长期 F/U,Pre-ESRD 教育-3,Pre-ESRD 教育-2,Pre-ESRD 教育-1,1、建立临床路径,2-建
4、立评估&教育体系,目标：协助病人发挥功能及自我管理项目：关怀护理及疾病教育营养教育内容：筛检评估教育咨询支持与治疗监测与评估,确立CKD患者阶段性整体管理目标CKD管理主要患者CKD NOT ESRD,无症状及正常肾功能时期发掘潜在疾病群 积极介入治疗慢性肾衰竭时期阻缓肾功能的恶化 避免不当药物的伤害 预防并发症发生Pre-ESRD时期以周全的准备 在适当的时机 经顺利的过程 安全地进入透析医疗末期肾脏疾病优质医疗 独立自主 回归社会,群体卫教内容-根据CKD不同阶段设置,1.介绍肾脏的功能,一对一卫教,依据生化抽血数据，了解 目前CKD分期，拟定护理 指导目标与项目，执行 CKD整体护理和教
5、育计划。,临床门诊营养门诊,营养宣教咨询室,营养教育流程以及记录,3-建立长期随访系统,依据生化数据，CKD分期，拟定随访次数、时间、评估项目和指标，了解疾病,CKD病历追踪记录表,教育&随访系统,教育&随访系统,4-建立数据管理 eGFR管理软件-CKD病案管理软件,一个完整的中心,临床路径/流程(肾病领域&营养领域)患者教育系列课程,PPT,患教材料透前/透析病人分类患教随访管理中心招募:SOP分类:追访数据管理数据参数的选择各中心软件安装,上线,调试表格人员培训中心运营SOP,理论化“六驱管理”的概念,CKD“六驱”管理平台概念,24,CKD Six-Drive management p
6、latform,Assessment & Diagnosis,Basic Drug Treatment,Control Protein Intake,Data Record,Education of patient,Follow up,A. 评估和诊断 Assessment & Diagnosis,对门诊及住院患者定期进行CKD各项指标的评估，及时作出合理诊断一般检查：身高、体重、上臂肌围等尿检：尿蛋白、尿微量白蛋白、尿肌酐等血生化：血肌酐(eGFR)、BUN、白蛋白、前白蛋白、胆固醇、钙、磷等蛋白质摄入量(g/kg/d)能量摄入量(kcal/kg/d)血压、血糖、血脂等,B.药物治疗 Bas
7、ic Drug Treatment,对于已经确诊的CKD患者，应针对患者的进展情况、原发疾病、并发症以及不同危险分层等情况予以及时有效的个体化治疗，重在延缓或逆转慢性肾病的进展，以期尽最大可能保护受损肾脏（即二级预防）积极治疗原发性肾脏疾病（如原发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病等），控制蛋白尿水平积极治疗肾功能损害导致的并发症，如纠正肾性贫血，纠正水、电解质紊乱（如高血钾、高血磷、低血钙）和酸中毒等代谢异常。在施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时，为防止营养不良，应予以病人同时必要的复方- 酮酸制剂或必需氨基酸制剂。,C. 低蛋白饮食 Control Protein Intake,在进行规范化
8、治疗的同时，对CKD患者进行个体生活方式的干预是必不可少的，限制蛋白质饮食是治疗CKD 、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节。院内设立专职营养师，针对患者的不同情况，制定合理的低蛋白饮食谱，主要目的是在降低CKD 患者机体不能排泄的废物的过多积聚的同时，维持一个相对良好的营养状态。透析前患者的饮食方案制定&执行&评估：低蛋白饮食0.6-0.8 g/kg/d透析患者的饮食方案制定&执行&评估：优化蛋白饮食0.8-1.0 g/kg/d,D. 数据记录 Data Record,将每位CKD患者的信息及相关诊疗数据进行系统化管理和记录利用专门的CKD管理软件系统对患者进行监测、评估、管理和随访，由专职护士
9、负责数据录入及管理，各项数据与HIS系统实时同步上级医师定期检查数据录入的完整及准确程度，及时补充及完善,E. 患者教育 Education of patient,利用多种患者喜闻乐见和易于接受的方式（如健康课堂、病友会、院内海报、宣传栏、黑板报、电子屏、患教手册等），普及CKD防治以及生活饮食方面的有关知识。积极开展公众肾脏健康促进工作，开设健康课堂，组织健康日宣传活动。设置负责患者教育的医生及护士，定期开展患教活动，积极为患者及其家属提供咨询服务。标准课件/工具,F. 随访 Follow-Up,积极随访、坚持治疗、动态观察，是保证CKD治疗和控制的关键，通过随访系统的建立和运行，能够提高患
10、者的就诊率、随访率、知晓率，减缓终末期肾脏病(ESRD)患者的进展速度根据患者具体情况，为不同患者制定专门的随访计划，包括随访时间、随访频率、随访内容、调整治疗等设置随访护士，对患者进行监测和随访，定期进行电话和短信追访，举行健康知识讲座，及时整理和录入随访数据,31,国内医院的一些尝试,华西,2011.8 肾脏内科CKD管理中心成立 建立随访团队、随访流程、随访档案2012.3 每年两期CKD患者教育系列讲座2012.12 CKD管理中心首届病友会2013.6 CKD管理中心随访软件系统启用2013.6 肾脏内科专科护士患教培训课程截止2013.9月，中心建档患者802人,肾脏内科CKD管理
11、中心,CKD管理中心建档患者量（例）,CKD管理中心建档患者,剔除178名患者,CKD患者比例（%）,华西医院CKD管理中心各期CKD患者比例,2年内，CKD3-5期患者累计295名 7例进入RRT：PD 2例，HD 4例，RT 1例确诊CKD5期至进入透析最长随访10个月，过渡平稳,CKD患者合并高血压比例（%）,CKD患者合并高血压比例 37.13%血压达标率95%,华西医院CKD管理中心CKD患者合并高血压的比例,CKD管理中心发展历程,中心构建,患教体系,质量改进,护士培训,软件系统,肾科医生:临床评估与治疗,营养师:CKD 患者的饮食教育及营养评估,CKD护士:CKD项目管理CKD护
12、理追踪和教育,中心构建 随访团队,中心构建 随访资料,中心构建 办公空间,中心构建 随访流程（一）,CKD护理门诊1.介绍随访项目2.填写随访基本资料，建立CKD随访档案，完成电脑资料录入3.发放CKD随访日志，指导填写4.完成初次CKD教育,医生门诊1.完成门诊，确定纳入2.做基本讲解3.转诊护理门诊及营养门诊,营养门诊,医生门诊1.审核检查报告，调整用药医嘱2.需要进行CKD患者教育的，下医嘱缴费3.填写门诊记录单4.必要时转诊营养门诊、CKD护理门诊,中心构建 随访流程（二）,CKD护理门诊,营养门诊,CKD护理门诊1.测量BP、体重2.审核随访日志的填写3.根据随访号提取随访档案,CK
13、D管理中心发展历程,中心构建,患教体系,质量改进,护士培训,软件系统,患教体系 宣传展板,患教体系 门诊患教,目前已开展3期共12次课程，累计听课人数达500余人讲座内容涵盖CKD 1-5期除医护人员讲授外，每期均邀请有营养师给予专题讲座,患教体系 系列讲座,患教体系 病友会,CKD管理中心发展历程,中心构建,患教体系,质量改进,护士培训,软件系统,2012.6 更改随访流程2012.7 改版随访记录表,质量改进-定期项目小组讨论,CKD管理中心发展历程,中心构建,患教体系,质量改进,护士培训,软件系统,软件系统,软件系统,CKD管理中心发展历程,中心构建,患教体系,质量改进,护士培训,软件系
14、统,背景护士在随访患教中的重要作用患教知识与沟通技能参差不齐未来专职患教师缺口大,护士培训,肾脏内科专科护士患教培训课程（2013.6）提升住院部患教水平提升未来门诊随访依从性储备患教师后备人才,CKD管理之费森助力,数据管理- eGFR管理软件 CKD病案管理软件,患教内容设计-群体患教,营养方面4堂大课1.慢性肾脏病的营养管理2.轻松做到低蛋白饮食3.食物中钙磷钾钠镁的选择4.透析患者的营养,患教活动设计-个别患教,依据生化抽血数据，了解目前CKD分期，拟定护理 指导目标与项目，执行CKD整体护理和教育计划。 40多堂小课：如鸡蛋能吃吗？等,CKD管理人员培训,费森营养学院在线课程,费森营养学院-面授,患者教育资料和工具,中国肾病食品交换份,0-1g,119种食物等大蛋白质交换份卡片,谢谢！,
