1、曲靖市第三人民医院2013年 4月份医疗质量检查通报,主讲人：张云琼 2013年5月13日,根据病历书写基本规范（2010年版）及抗菌药物专项整治活动方案的通知精神，4月份归档病历共202份，2013年5月7日医院抽出专家组对4月份使用抗菌药物的归档病历33份、病案室对155份归档病历进行了专项检查考核，本月病案总检查数占总住院病案数的93.07%，现就具体情况做如下通报：,一、全院各临床医师病历书写存在问题,（一）精神科一病区：（质控医师：潘富丽） 1陶垠宏： （1）上级医师查房记录未标识查房医师姓名、专业技术职称；科主任查房记录未签名。 （2）病程记录中未反应更改医嘱的理由，未记录主要治疗
2、药物名称、剂量、用法等。 （3）住院82天复查血常规、肝肾功、心电图等。,潘 富 丽,（1）出院记录中：内容过简，未记录药物剂量、用法及定期复查化验的项目。 （2）住院病历缺入院诊断。 （3）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见未记录，主要治疗药物名称、剂量、用法等。,刘 先 粉,（1）首页：死亡患者尸检栏填写有误。 （2）出院记录中：内容过简，未记录药物剂量、用法及定期复查化验的项目。 （3）检查结果异常未在病程记录中分析及处理意见。 （4）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。,鲍 黎 明,（1）出院记录中：内容过简，未记录药物剂量、用法及定期复查化
3、验的项目；眉栏项目空缺。 （2）检查结果异常未在病程记录中分析及处理意见。 （3）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。 （4）住院病历入院日期未记录到“时 分”。 （5）医患沟通记录：男性患者记录“闭经”。,苏 见 华,（1）首页：门诊诊断缺疾病诊断编码；药物过敏史栏填写有误；死亡患者尸检栏填写有误。 （2）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。 （3）出院记录中：内容过简，未记录药物剂量、用法及定期复查化验的项目。 （4）存在住院医师开具“头胞哌酮舒巴坦”限制性抗菌药物，未经上级医师签字同意。 （5）病历排列顺序紊乱。
4、,（二）精神科二病区：（质控医师：陈旭） 张晓宇,（1）上级医师查房记录未标识查房医师姓名、专业技术职称。 （2）出院记录中：内容过简，未记录药物剂量、用法及定期复查化验的项目。 （3）检查结果异常未在病程记录中分析及处理意见。 （4）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。 （5）首页：缺疾病编码，入院病情未填写。 （6）修改处缺修改日期、修改人签名。,陈 旭,（1）上级医师查房记录未标识查房医师姓名、专业技术职称。 （2）出院记录中：内容过简，未记录药物剂量、用法及定期复查化验的项目。 （3）辅助检查结果异常未在病程记录中分析及处理意见。 （4）病程记录中
5、对病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。 （5）住院病历：主诉、现病史及既往史、辅助检查不支持“糖尿病”诊断。,付 乔 书,（1）修改处缺修改日期、修改人签名。 （2）出院记录中：内容过简，未记录药物剂量、用法及定期复查化验的项目。 （3）检查结果异常未在病程记录中分析及处理意见。 （4）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。 （5）病程记录的时间前后矛盾。,陈 都,（1）出院记录中：内容过简，未记录药物剂量、用法及定期复查化验的项目。 （2）检查结果异常未在病程记录中分析及处理意见。 （3）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，
6、主要治疗药物名称、剂量、用法等。,（三）精神科三病区：（质控医师：贾雁） 徐 正 才,（1）有会诊单缺会诊记录；有病危通知单无抢救记录。 （2）出院记录中：内容过简，未记录药物剂量、用法及定期复查化验的项目。 （3）检查结果异常未在病程记录中分析及处理意见。 （4）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。,李 彦 芳,（1）出院记录中：内容过简，未记录药物剂量、用法及定期复查化验的项目；眉栏项目空缺。 （2）检查结果异常未在病程记录中分析及处理意见。 （3）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。 （4）上级医师查房记录未标识
7、查房医师姓名、专业技术职称。,贾 雁,（1）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。 （2）部分知情同意书填写不全。 4.张瑞 （1）首页：缺疾病编码；缺责任护士签名；缺新农合专用章。 （2）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。 （3）出院记录中：内容过简，未记录药物剂量、用法及定期复查化验的项目。 （4）病历排列顺序紊乱。 （5）医患沟通记录：男性患者记录“闭经”。,黄 蓉,（1）首页：入院病情未填写。 （2）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。 （3）出院记录中：内容过简，未记录药
8、物剂量、用法及定期复查化验的项目。,（四）精神科四病区：（质控医师：赵霞） 赵 霞,（1）首页：药物过敏史栏填写有误。 （2）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。 （3）出院记录中：内容过简，未记录药物剂量、用法及定期复查化验的项目。 （4）辅助检查抄写有误，错抄为：免疫全套检查“全阳性”。,张 萌,（1）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。 （2）出院记录中：内容过简，未记录药物剂量、用法及定期复查化验的项目。,王 学 才,（1）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。 （2）出院记
9、录中：内容过简，未记录药物剂量、用法及定期复查化验的项目。 （3）缺责任护士签名。,杨 万 清,（1）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。 （2）出院记录中：内容过简，未记录药物剂量、用法及定期复查化验的项目。 （3）住院病历：实验室及其它辅助检查缺陷。,（五）精神科五病区：（质控医师：晏桂萍） 卢 贵 寿,（1）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。 （2）出院记录中：内容过简，未记录药物剂量、用法及定期复查化验的项目。 （3）科主任查房记录：未记录科主任对病情分析、治疗意见、治疗所用药物的名称、剂量、用法等。 （4）
10、病程记录中未反应血糖、血压监测情况，未记录降血糖与降血压药物的具体用法。,孙 国 胜,（1）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。 （2）出院记录中：内容过简，未记录药物剂量、用法及定期复查化验的项目。 （3）科主任查房记录：未记录科主任对病情分析、治疗意见、治疗所用药物的名称、剂量、用法等。 (4)首页其它诊断中：急性上呼吸道感染未在病程记录中补充记录。,邓 彦 立,（1）出院记录中：内容过简，未记录药物剂量、用法及定期复查化验的项目。 （2）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。 （3）辅助检查结果异常未在病程记录中分
11、析及处理意见。,晏 桂 萍,（1）出院记录中：内容过简，未记录药物剂量、用法及定期复查化验的项目。 （2）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。,（六）精神科老年病区：（质控医师：孙颖） 郑 岩,（1）出院记录中：内容过简，未记录药物剂量、用法及定期复查化验的项目。 （2）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。 （3）辅助检查结果异常未在病程记录中分析及处理意见。,付 映 雪,（1）首页：缺疾病编码；缺医师签名；签名太潦草。 （2）入院日期未具体到“时 分”，住院病历缺住院医师签名。 （3）出院记录中：内容过简，未记录药物
12、剂量、用法及定期复查化验的项目。 （4）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。 （5）辅助检查结果异常未在病程记录中分析及处理意见。,唐 永 福,（1）首页： 入院病情未填写。 （2）入院日期未具体到“时 分”，住院病历缺住院医师签名。 （3）出院记录中：内容过简，未记录药物剂量、用法及定期复查化验的项目。 （4）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。 （5）辅助检查结果异常未在病程记录中分析及处理意见。 （6）日常病程记录未按规定时间书写（3月31日至4月7日缺病程记录）。,（七）外科：（质控医师：朱玉良） 朱 玉 良,
13、（1）首页：缺责任护士签名；出院诊断：“精神障碍”填写有误（病程记录:酒精所致精神障碍）。 （2）入院日期未具体到“时 分”，住院病历缺住院医师签名。 （3）出院记录中：内容过简，未记录药物剂量、用法及定期复查化验的项目。 （4）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。 （5）辅助检查结果异常未在病程记录中分析及处理意见。 （6）诊断“精神障碍”，缺精神专科检查及诊断依据。,梁 宏,（1）首页：缺责任护士签名。 （2）入院日期未具体到“时 分”，住院病历缺住院医师签名。 （3）出院记录中：内容过简，未记录药物剂量、用法及定期复查化验的项目。 （4）病程记录中对
14、病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。 （5）辅助检查结果异常未在病程记录中分析及处理意见。 （6）上级医师查房记录未标识查房医师姓名、专业技术职称。,（八）心身疾病病区：（质控医师：阮荣生） 朱 志 雾,（1）出院记录中：内容过简，未记录药物剂量、用法及定期复查化验的项目。 （2）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。 （3）辅助检查结果异常未在病程记录中分析及处理意见。 （4）医嘱缺停止日期及护士签名。,李 少 玲,（1）用非蓝黑墨水或碳素笔书写病历。 （2）入院日期未具体到“时 分”。 （3）出院记录中：内容过简，未记录药物剂量
15、、用法及定期复查化验的项目。 （4）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。 （5）辅助检查结果异常未在病程记录中分析及处理意见。 （6）上级医师查房记录未标识查房医师姓名、专业技术职称。,向 振 敏,（1）首页：入院病情未填写。 （2）入院日期未具体到“时 分”。 （3）出院记录中：内容过简，未记录药物剂量、用法及定期复查化验的项目。 （4）上级医师查房记录未标识查房医师姓名、专业技术职称。 （5）部分知情同意书填写不全。,刘 东,（1）入院日期未具体到“时 分”。 （2）出院记录中：内容过简，未记录药物剂量、用法及定期复查化验的项目。 （3）病程记录中对病
16、情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。 （4）医患沟通记录：男性患者记录“闭经”。,（六）临床心理科：（质控医师：吴长江） 李雪松,（1）附页：缺质控日期、质控护士签名。 （2）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。,高 志 华,（1）出院记录中：眉栏缺项，内容过简，未记录药物剂量、用法及定期复查化验的项目。 （2）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。 （3）辅助检查结果异常未在病程记录中分析及处理意见。 （4）12月29日1月24日期间无上级医师及科主任查房记录。,曲 盛,（1）出院记录中：内容过
17、简，未记录药物剂量、用法及定期复查化验的项目。 （2）病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，主要治疗药物名称、剂量、用法等。,二、抗菌药物专项整治存在的具体问题：,1.存在住院医师开具“头胞哌酮舒巴坦”限制性抗菌药物。 2.连续使用“头胞哌酮舒巴坦”11天，病程记录中未记录 具体的药名、剂量、用法，未进行分析。 3.使用和停用抗菌药物，病程记录中无分析记录。 4. 使用和停用抗菌药物，无相应的辅助检查结果及复查结果。 5.精神科医师使用抗菌药物，未执行会诊制度，未邀请内科或外科医师进行会诊 6.部分使用“头胞类”抗菌药物，未开具皮试，及未填写皮试结果。 7.病程记录中有使用抗菌药物的指征，
18、但住院病案首页中“其它诊断”栏内：没有填写使用抗菌药物的相关诊断名。,三、归档病历存在的问题,1.病案首页、附页填写缺项、漏项、填写有误。主要是医疗信息病未填写（身份证号码等）；出院诊断填写有缺陷；缺疾病编码、入院病情未填写或填写不妥；药物过敏栏填写有误；缺各级医师及质控护士、责任护士签名，缺新农合专用章。 2.出院记录眉栏缺病区、床号；出院诊断未按ICD-10诊断标准书写；转归结果（治愈、好转、未愈、死亡、其它）选择不规范；住院经过及出院医嘱内容不全、不规范；缺经治医师签名、无上级医师审核签名。 3.住院病历入院日期未记录到时、分，缺入院诊断；写“修正诊断、补充诊断”不符合病历书写规范要求、
19、辅助检有缺陷，缺住院医师签名。,4.病程记录：医患沟通记录不规范（男性患者写“闭经”等），缺患者家属签字；缺风险评估记录；首次上级医师查房记录未在48小时内完成、住院期间2周以上缺科主任或上级医师查房记录，未详细记录诊断及治疗用药情况，未标记查房医师的姓名及专业技术职称；用药调整、重要医嘱更改未在病程中记录；重要的治疗措施未在病程中反应（如降血糖、降血压药物应用及其监测）；使用抗生素缺分析记录；,缺对辅助检查结果异常的分析及处理意见记录；医嘱中开的各种检查量表及治疗项目未在病程中记录；辅助检查未在病程中记录；辅助检查抄写有缺陷、缺对检查结果异常治疗后复查（如低血钾）； 长期使用精神科药物无血常
20、规、血生化、心电图等复查；出院病程记录缺上级医师是否同意出院意见的记录；未按规定使用蓝黑墨水、碳素墨水书写病历；病历字号、行距等排版格式不一致；缺各级医师签名；出院其它诊断未在病程中记录反应；病历修改处缺修改医师签名及修改日期。,5.辅助检查：有医嘱但缺辅助检查报告（如血常规、免疫及大小便常规化验结果）；抄写有标题无内容；报告单、检查单粘贴不规范、不整齐、不归类。 6.医嘱单缺缺停止日期及医护人员签字；知情同意书、各种量表及各种治疗项目（如暗示治疗、松弛治疗闹功能检查等）填写缺项、漏项、缺医师签名；量表及治疗项目缺记录量表及次数与医嘱次数不一致。,四、病历质量提高分析表,五、整改措施,（一）病
21、案首页的填写要求： 1. 严格按照医教科下发到各科室的“住院病案首页部分项目填写说明”规范填写。 2.医疗信息必须填写完整、正确、规范。 3 出院诊断填写必须有疾病编码，凡属于病历及病程记录中反映出来的疾病必须填入“其他诊断”栏内，以便进行DRGs诊断分组。,4.入院病情，将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。 5.药物过敏栏中，填写药物过敏史的表述：在住院病案首页中用红笔书写；在病历中过敏药物名称的字体用“黑体加粗”表示。,6. 入院时必须常规查AB
22、O血型，并规范填写在住院病案首页中。 7.规范填写死亡患者尸检：非死亡患者应当在“”内填写“-”；各级医师及质控护士、责任护士必须手写签名，禁止机打签名。 8.请科室将“曲靖市第三人民医院合作医疗病历专用章”加盖在病历封面的右上角。,（二）出院记录的书写要求：,1.由经治医师书写，上级医师审核签名，一式两份，原件放入病历，复印件交患者或患者家属。 2.一般项目（姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数、转归）必须填写齐全。 3.入院情况：包括主诉、简要病史、主要的体格检查、辅助检查。 4.入院诊断 5.诊疗经过:简要的诊疗经过，主要的治疗用药名称、疗程、用量等，尤其要注明药名、总剂量、时
23、限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体做法。,6.出院诊断 7.出院情况：病人自觉症状、出院时的症状、体征及辅助检查结果。 8.出院医嘱：应包括：一是病休时间；二是继续治疗的医嘱，药物治疗应详细写明药名、剂量、用法（必须用中文描述，禁止使用拉丁文）、疗程及总量，用药过程中需注意的事项或需定期复查化验的项目；三是康复指导活动，包括恢复工作或劳动后注意事项；四是出院后有关随访以及其他需要特别关照病人的注意事项。,（三）住院病历的书写要求,1.入院日期必须记录到时、分。 2.精神专科检查：阳性体征需做问答式记录 3.对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录“修正诊断或
24、补充诊断”的内容，并在患者出院时填写在住院病案首页中。住院志上不允许再有“修正诊断、补充诊断、最后诊断”等。,（四）病程记录书写要求：1.医患沟通记录就包括患者的基本信息、入院诊断、主要治疗手段、重要检查及结果、可能出现的并发症、药物使用及其不良反应等内容，患者家属必须签字。,2.日常病程记录：,（1）病情变化情况，症状、体征的变化，分析发生原因，有无并发症及可能原因。 （2）三级医师查房记录：上级医师查房记录应包括医师的姓名、专业职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。主任及副主任医师每周至少查房一次。 （3）三级医师的查房分析，尤其是首次查房，一定要详细记录，尽量避免“
25、同意目前处理、继续观察”之类的话，应对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录，必须写到具体的药名、剂量、用法等。,（4）辅助检查结果异常的分析及处理意见记录；医嘱中开的各种检查量表及治疗项目应在病程中记录；长期使用精神科药物应定期或不定期复查血常规、血生化、心电图等。 （5）辅助检查：有医嘱但缺辅助检查报告（如血常规、免疫及大小便常规化验结果）；必须开具血液流变学检验。,（五）医嘱书写要求 1.医嘱开具和停止必须医师签名，护理执行。 2.各种量表及各种治疗项目（如暗示治疗、松弛治疗闹功能检查等）严格按照医嘱次执行，并要求它的合理性、规范性。,（六）疑难病例讨
26、论记录书写要求 1.年 月 日 时 分 2.主持人：姓名、专业技术职务 3.参加人员：姓名、专业技术职务 4.病例讨论纪要：由主管医师汇报病史 5.发言人：从低职称到高职称发言 6.总结意见（主持人总结）：,（七）抗菌药物使用要求,1.存在住院医师开具“头胞哌酮舒巴坦注射液、阿奇霉素注 射液、氟康唑注射液”属于限制使用药物，主治医师及以上才能开具，执行医师使用需主治医师同意并签名。 2.使用抗菌药物，必须有指征（如：临床症状、体征、相关 的辅助检查）。 3.使用和停用抗菌药物，病程记录具体的药名、剂量、用法，并进行分析。,4.精神科医师使用抗菌药物，严格执行会诊制度，邀请内科或外科医师进行会诊；内科或外科医师使用精神科药物需邀请精神科医师会诊。 5.使用“头胞类”抗菌药物，必须做皮试。 6.病程记录中有使用抗菌药物的指征，住院病案首页中“其它诊断”栏内应填写使用抗菌药物的相关诊断名。,（八）临床路径工作要求 1.严格按照卫生部下发的五个临床路径标准进入路径规范实施。 2.应填写相应的知情同意书、变异记录等登记本。（九）危急值及医疗安全事件的处理及执行。,谢谢！,
