1、青少年视光中心视光学病历日 期： 年 月 日 档案号：姓名： 性别： 出生日期： 电话： 职业： 顾客资料家庭住址：就读学校： R: L: 镜片类型： 单光 双光 渐进 材质： 玻璃 树脂 PC旧镜资料舒适度： 好 一般 差 佩戴时间： 问 诊首次发现视力不佳的时间： 上次配镜时间： 教室内坐第几排： 每天回家做作业时间： 是否使用电脑或者学习书法、绘画等，频率如何： 是否挑食： 睡眠时间： 参与哪些体育锻炼： 家族是否有近视病史： 平时坐姿情况： R R R裸眼视力 L 旧镜视力 L 电脑验光 L R R 角膜曲率 L 综合验光（MPMVA） L Worth 4 点检查正常 异常 色觉检查正
2、常 异常 立体视 检查正常 异常 主视眼右 左 远距水平隐斜 近距水平隐斜 AC/A 值 /D 调节反应 DNRA D R: D 相对调节 检查 PRA D调节幅度检查 L: D 集合近点 CM单眼 cmp NRC 调节灵活度检查 双眼cmp 集合检查PRC 眼 部 检 查检查项目 R L 检查项目 R L显性斜视 晶体混浊上睑下垂 角膜缘血管充血眼睑闭合不全 角膜缘新生血管睑内（外）翻 角膜上皮损伤睑缘炎 角膜水肿结膜充血严重 角膜瘢痕结膜乳头增生，沙眼症状 严重结石配镜处方球镜 柱镜 轴位 矫正视力 棱镜 基底 PD PH ADDOD近用远用多用 OS备注：青少年非球面镜片 青少年抗疲劳镜
3、片 学生渐进镜片 框架塑形镜 角膜塑形镜适用方案镜片边缘薄，重量轻。有效减少周边像差，提高视物清晰度看远清楚，看近舒适缓解近距离用眼疲劳，减缓近视度数加深看远清楚，看近舒适缓解近距离用眼疲劳减缓近视度数加深 矫正坐姿利用周边度数与中间度数的差异，周边物象呈现于视网膜前，减缓近视度数加深特别的设计原理，合理改变角膜表面的形态，有效控制近视度数的加深。营养补充： Va Vb Vc 蓝莓叶黄素 蛋白质 微量元素 辅助治疗： 抗疲劳药水 护眼仪 康复训练 眼贴或眼膏 体育锻炼复查期限： 二周 一个月 三个月 半年 一年弱视训练： 每天 次 每次 分钟 调节力训练： 每天 次 每次 分钟集 合训练： 每天 次 每次 分钟专家建议其他建议：视功能训练治疗方案：医师: _ 视光师 : _ 防控员： _
