1、奇美醫學中心 陳筱蓉 傷口.腸造口.口腔護理師 美國Cleveland WOCN/ET證書 100年3月3日,失智症口腔照顧 0ral care for dementia,失智症定義,美國精神症狀診斷手冊（DSM-）為 有多重認知功能的缺損 記憶力的缺損 無意識上的障礙,記憶力因老化減退不等於失智症 正常老化是屬於被遺忘的部分經提醒會想起 失智症是逐漸變壞，且大多是全盤皆忘，常常忘東忘西，經提醒很少會想起。,失智症的分類（DSM-）,阿茲海默型失智症 (50%60%) 血管性失智症 (30%) 因內科疾病引起之失智症 物質濫用引起之永久性失智症 多發性原因引起之失智症 未分類之失智症,失智症十
2、大警訊,1 、記憶減退影響到工作 2 、無法勝任原本熟悉的事務 3 、言語表達出現問題 4 、喪失對時間、地點的概念 5 、判斷力變差、警覺性降低 6 、抽象思考出現困難 7 、東西擺放錯亂 8 、行為與情緒出現改變 9 、個性改變 10 、活動及開創力喪失,失智症的病程,失憶期 混亂期 痴呆期 衛生署86年公告及88年公告修正，將失智列為身心障礙等級 輕度 中度 重度 極重度,失智症的診斷,老年期引發記憶障碍的疾病1,老年期引發記憶障碍的疾病2,老年期引發記憶障碍的疾病3,失智症特性-1,近期記憶喪失 很難完成多步驟任務 語言表達困難 對時間或地方沒有現實感 判斷力降低、抽象思考能力降低 忘
3、記東西的位置、表情及行為的改變 人格改變 對事物不感興趣 喪失生活動症,失智症特性-2,失智症患者疾病症狀特異性是需要特別技巧及專業照顧 不是每位病患都會出現所有的症狀 病患狀況是有個別化 失智症演變過程，沒有任何人有相同的經驗,照顧失智病患共同生活之道-1,建立生活常規，可減少日常生活產生混亂狀況，讓病患有較多的安全保障。 常規盡量符合病患原有生活方式，太多的改變會造成病患生活狀況產生混亂， 在病患尚有判斷能力時，讓他們一起來設計適合日後的生活方式。 盡量讓病患獨立生活，維持自尊並減少對他人的依賴。,照顧失智病患共同生活之道-2,避免不必要的爭執 保持工作簡單化 維持幽默感 維持居家或生活環
4、境的安全性。 鼓勵病患保持健康 協助病患發揮最佳的現存能力,維持良好的溝通,失智者在溝通上會有三個問題 短期記憶喪失 理解能力弱 對刺激反應延遲,溝通技巧-1,讓背景噪音及四周活動降至最低 確定失智者聽到您說話 與失智者筆談時先確定是否為文盲？可以讀及寫？若可以，請簡單具體的寫在紙上 真誠與失智者溝通不要隱藏情緒 適當的接觸 調整自己的位置在失智者目光之前 目光必須直式對方而且叫喚對方名字使注意力集中,溝通技巧-2,穩重緩慢且清楚說，給失智者反應的時間 使用短句-5-6個字左右的長度 重複沒有回答的問題或者使用同樣的字句回應他 不要用是或否的問句，應用開放型問句鼓勵病人思考 若要其選擇只給兩個
5、選項 總結的回答及反應可牽著他的手坐下談，或扶著他的肩,溝通的主題,把病人親屬的相片放大，經常提醒病患記住誰是誰。 將病患房門上做上標記，同時漆上特殊的顏色。 促進記憶的方法，對重度以上之失智症並無特殊效用。 可幫助病患更容易記住週遭事物 預防混亂狀況,維持生理功能及生活品質,進食方面 口腔衛生 大小便功能沐浴 衣著 睡眠 維持安全與舒適的環境,進食方面,維持均衡營養及水分攝取，常忘記進食時間或進食與否，易有營養攝取不均問題。 常忘記喝水導致電解質不平衡及泌尿道感染問題，使意識混亂情況加劇。 有遊走情況患者易有熱量攝取不足問題，給予定時定量飲食，一天可給五至六次的飲食，並定時給予飲水。 若有拒
6、食情況須在可進食的那餐酌量給予較多熱量。 對遊走患者可給簡便隨手可拿的食物或在遊走路途中擺放食物及飲料使其可隨手可得。 ,口腔衛生,患者會忘記個人生活任務，但照顧者須有耐心安排日常起居，並在過程中提醒患者步驟，因患者可能忘記擠牙膏、上下刷動、漱口任何一個小步驟，而因此無法做好口腔清潔。 不要因患者不會刷牙就快速的幫他完成，有時他只是忘了其中一個步驟，稍加提醒即可自我完成。,大小便功能1,訓練大小便習慣，維持腸及膀胱正常功能， 每日記錄大小便狀況。 注意患者會有自我照顧能力缺失，如大便時不知道脫褲子等，需適當輔助。 浴廁門口最好有圖案標示以免患者因找不到位置隨地便溺。 夜間盡量不要給予穿戴尿布，
7、患者會因不適或根本忘記尿布功能而感到緊張及不安，容易有激躁行為及災難行為發生。,大小便功能2,若有夜尿情況，臥室中最好有廁所，或便盆椅放在床邊。 要有夜燈照明讓老人看清楚路 若有尿床情況，可以防水中單床墊（一般嬰兒用品店有賣）來取代穿尿布。,沐浴,常有拒絕洗澡問題，勿強迫洗澡，要先瞭解是否有不舒服原因。 可由熟悉或有經驗的照顧者陪同協助洗澡。 老人皮膚乾燥易導致皮膚不適，失智者又不易表達，有時情緒困擾來自皮膚不適而不被發現。 在洗澡水中滴入幾滴嬰兒油，讓沖水時嬰兒由自然附著於肌膚上，有一層保護。,衣著,失智者不會因冷熱調節衣服多少、輕薄，有些更是偏執的只願意穿某件衣服，更有在衣服搭配上缺乏功能
8、者，這些都要靠照顧者適時幫助 提醒氣溫變化，建議加減衣服。 對於偏執的老人可同一款式準備多件以維持清潔 不會搭配衣服的患者則照顧者可事先幫其搭配好衣褲成套吊掛衣櫃中，讓其順手換穿。,睡眠,失智者有夜間活動情況： 讓患者在白天有規律生活及適當運動 睡前不要有緊張及吵雜活動 白天讓患者參加日間照顧中心，可透過活動及環境治療的方式改善這些狀況。,維持安全與舒適的環境,平常要預防跌倒與意外，家中擺設要簡單，動線明瞭 注意維持身體溫暖 適當的床墊被褥 預防燙傷 避免抽煙造成的危險 禁止患者騎交通工具。,困難行為種類,重複問相同問題 重複行為 日落症候群 挖開東西 好鬥性 翻尋 跟隨 依賴,錯置 藏物 漫
9、遊 反抗敵對 囤積物品 停止服藥 不適宜的吃 社交功能衰退 不正常性行為,常見之困難行為原因 及處置方法,翻找、藏物、囤積 原因,保護或註記自己的所有物 當身旁充滿陌生人就覺應藏起有價值的東西 無意義的，只是疾病症狀之一 帶來滿足、愉悅、幸福感及對未來的盼望,翻找、藏物、囤積處置方法,尊重他、隨他去吧 改善居家環境的五步驟： 保護好有價值的東西及危險物品 環境簡單化，易於發現改變及找到東西 創造一個適合翻、藏、積的環境 消除危險及不安的環境,激動、好鬥、敵對、叛逆 原因,失智老人壓力應付能力漸進性降低 環境吵雜,佈置繁雜 失去自由、被否認 合理及不合理的害怕,激動、好鬥、敵對、叛逆處置方法,日
10、常生活簡單,規律,有節奏 裝潢單調,無噪音,簡單可理解的畫 將刀及危險物品收好 免上鎖的抽屜放在易接近處 確認老人所在的位置是安全有界限的他不會感到被”陌生人”傷害, 在戶外仍可與照顧者保持對話 在戶外仍可看見照顧者 可把椅子往家門靠,災難反應 原因,刺激超過能忍受的限度 很難描述抓狂的重點 溝通不良,災難反應處置方法,耐心的解開困境 找出可能導致不適的生心理、環境因素 創造一個安全的環境 避免他傷害別人,黃昏症候 原因,女性責任-傍晚要煮飯 護理之家傍晚交班 與陽光及光線變暗有關 傍晚時已疲倦 傍晚是一家繁忙的時候,黃昏症候處置方法,找出原因 改善室內光線 曬太陽 製造生命中愉悅的因子 發生
11、時坐下來、放鬆、避免更大衝突,像影子一樣跟著原因,害怕、無助、寂寞、被遺棄感 像小孩緊跟著媽媽,像影子一樣跟著處置方法,照樣工作、開窗、放椅子在旁邊，讓老人可看見您 離開時向他保證會再回來,重覆行為原因,他們的世界中生活任務較少 這些行為曾被鼓勵過 背景有噪音 需求未被滿足,重覆行為處置方法,允許 滿足他的需求 善意的欺騙,遊走原因,迷路 毫無目的 發洩不安 無聊 需要運動,遊走處置方法,環境擺設避免出走及方向上的盲點 指示卡手環名牌 有供休息的椅子尤其是門邊 避免過度走路造成關節腫脹疼痛,臨床表現,分三階段 第一階段：記憶力喪失，不注重 個人外表及衛生。 第二階段：認不出鏡子中出現的自己，語
12、言理解力下降等。 第三階段：呈現冷漠、行動困難、明顯消瘦等。,輕度失智症照顧原則1,一般性 生活正常規律，睡眠足夠 能力所及範圍內儘量由其完成，甚至可鼓勵做些家事 按時服藥 身體清潔(個人衛生)，排便順暢 足夠營養、均衡食物 心情保持愉快，感受得到他人的愛，他是被採納,輕度失智症照顧原則2,安全方面 食東西 家電操作 藥物副作用 失去方向感 外出時 鄰居 辦識物、按捺指紋、裝衛星導航 居家環境的安全(尤其又是失能者) 財物上失去之預防,輕度失智症照顧原則3,溝通上 勿激怒他 由於失智患者的功能缺損包含記憶力、抽象思考能力、語言能力等，故與其講話時，要以簡單而短，甚至經常重覆 命名困難，勿取笑他
13、，協助他把要表達的說出來,中度失智症照顧原則1,不要常換照顧者及環境 如：兄弟姊妹間的輪流接去照顧 肢體上不便 如：找不到廁所 認錯人 遊走 幻覺,中度失智症照顧原則2,食的方面：拒絕進食，重覆要求進食 協助日常生活：穿脫衣、洗澡、上廁所、刷牙、洗臉.尿失禁、玩排泄物 這期間家屬會漸漸覺得倍感壓力： 最好加入家屬互助團體，或學習家屬照護技巧訓練,重度失智症照顧原則,感官刺激 肢體被動運動 按一般重度長期照護方法 如:吞嚥困難或含在口中 植物人階段 重度失智安寧照護,失智症口腔疾病,牙菌斑累積(plaque accumulation) 結石(calculus) 牙齦出血(gingival ble
14、eding) 齲齒(caries) 牙周病(periodontal) 咀嚼及吞嚥障礙(chewing and swallowing),失智症口腔健康照護問題,病人不要有牙齒疼痛 病人不要有吸入之危險 必要時要有緊急的牙科治療 預防感染 日常口腔照護和刮鬍鬚洗頭之照護一樣重要 預防鬆動牙齒的不舒服或牙齦痛 牙齒要徹底的一天刷一次 職員要能提供必需的口腔衛生照護 提供牙齒照護去預防飲食問題 早期認識牙齒方面的問題,牙科處理原則,治療的目標 早期治療介入的基本原則 治療的協調 與病人溝通 賦予同意,失智症牙科照護,照護目標：重建、維持口腔健康及預防口腔疾病之進行。 牙齒看診儘量短時間完成 排定病患一
15、天中意識最清楚時診療。 病人情緒不佳時勿免強治療 若病人無法依指示進行勿指責 熟悉的照護者陪伴就診,預防策略,牙菌斑清除(Plaque removal) 局部清洗(Topical rinses) 氟化物(Fluorides) 催涎藥(Sialagogues),失智者吞嚥困難 與 餵食照護,老年人的吞嚥變化,因年齡造成功能退化現象 在口腔期主要變化：牙齒脫落、唾液分泌減少、舌頭及舌骨下落、口腔內感覺變差。 在咽喉期主要變化：咽喉及舌骨上升不足、咽喉關閉不全、咽喉腔變大、食物易滯留。 因疾病所造成：中風、癌症,常見吞嚥障礙症狀-1,咀嚼或吞嚥時需過多的口腔動作 牙齒不斷的咬動食物或舌頭前後晃動，卻
16、未見啟動吞嚥反射 進餐中常出現咳嗽、或嗆咳(咳得幾乎喘不過氣來) 一吃或喝完就咳嗽或嗆咳 .每口食物需嚥兩三回 .進餐後，舌面上仍殘留許多食物殘渣 食物堆在口腔內的一側而不自覺,常見吞嚥障礙症狀-2,明顯的流涎，特別是在用餐中 平時口邊常有多量的分泌物(如口水) 吃或喝完後會有咕嚕聲，從咽喉處發出 不明原因的發燒 反覆性肺炎 體重不斷下降 脫水或是營養不良。,吞嚥障礙進食注意事項-1 環境及姿勢,進食時勿有分散注意力的事物 吞嚥時將下巴往內縮，以確保吞嚥安全 避免使用吸管，因會在準備好要吞嚥前，造成液體進入氣管。 吞嚥反射延宕者，需較長時間進食，勿催促他。 吞嚥過程中，超過10% 發生嗆咽情形
17、，或大量食物殘渣堆積於其中，表示不能安全由口進食，需暫時用鼻胃管方式進食。 將杯子改良，預防喝東西時，脖子過度伸張，如：將紙杯 1/3的杯緣撕掉，在喝東西時，只要稍稍彎曲脖子即可。,吞嚥障礙進食注意事項-2 食物質地之選擇,選擇適當濃稠度與質地及運用安全吞嚥法等，促進吞嚥有效性及安全性，預防吸入肺部的危險。 為預防吸入並維持足夠水分攝取，可選擇含膠質性食物，如洋菜、果凍、愛玉凍、布丁等。,吞嚥障礙進食注意事項-3 液體和食物進展,液體可加快凝寶、輕鬆吞或麥粉使液體凝固成糊狀液如：果汁、湯、牛奶。 食物先從單純的、質地較密的開始，如：布丁、果凍、洋菜，漸漸地增加顆粒狀食物，如：稠稀飯，然後固體食
18、物,吞嚥障礙進食注意事項-4 管灌技巧的訓練及注意事項,當病人有吞嚥困難時，可留置鼻胃管以防止吸入性肺炎，及提供病人足夠營養。 短期插鼻胃管的病人，須由護士協助灌食，預防吸入性肺炎。病人出院後由護理人員指導家屬鼻胃管灌食法。 未經醫師許可，不可擅自由口餵食，以免發生肺炎。,吞嚥障礙進食注意事項-4 管灌技巧的訓練及注意事項,長期鼻胃管灌食時照護 每天觀察鼻胃管正確標示刻度 確認灌食種類及濃度，並記錄灌食量及消化、排泄情形 協助鼻胃管更換及清潔 每天協助做口腔護理及清洗鼻孔 每天重新固定管子，重貼膠 布 按時更換N-G tube (PU材質714天，silicon 1個月)。,管灌灌食前,管灌食
19、物放置室溫不超過4小時；半小時內不灌者須放冰箱，冰箱內放置不超過24小時 灌食姿勢床頭抬高3045度。 做完治療如抽痰、翻身後，需洗手再灌食。 灌食前回抽觀察消化情形，回抽物需再灌回。 回抽時沒有內容物則以聽診器確定鼻胃管位置。 確定胃管通暢，位置正確及消化良好後開始灌食。 有腹賬，反抽未消化液100cc以上時暫停灌食。,灌食中、後,灌食量200400cc，每24小時灌食一次視病人忍受度及消化情況調整。 灌食速度：依飲食濃度及病人反應而定，成人每200cc以3-5分鐘的速度灌完。 灌食後以開水2050cc沖洗管子，避免管內食物發酵或阻塞 灌時後姿勢保持0.51小時 對所引起的腸胃問題，如腹瀉、
20、便秘、腹脹、噁心、嘔吐予適當處理。,下列情況應立即停止灌食 並告知醫師,咳嗽厲害或呼吸急促 阻力很大無法灌食 嘔吐 管子滑出不確定是否在胃中。,口腔運動步驟,1.深呼吸(各2次) 2.頭部運動(各2次) 3.肩部運動(各4次) 4.臉部運動 開口、張口(各4次) 臉頰運動(各4次) 一(各4次) 5.舌頭運動 前後、左右(各2次) 舌頭往下巴伸(上下唇、左右、臉頰各2次),6.發聲練習(啪、塌、咖、啦各8次2回) 7.咳嗽練習 8.聲帶訓練（一長音各4次) 9.唾液腺的按摩 (耳、顎、舌下腺共4次) 10.做吞口水的動作(各2次) 11.深呼吸(各2次) 12.唱歌,深呼吸(各2次),頭部運動
21、(各2次),肩部運動(各4次),臉部運動 開口、張口(各4次),臉部運動 臉頰運動(各4次),臉部運動 一(各4次),舌頭運動 前後、左右(各2次),舌頭運動 舌頭往下巴伸(上下唇、左右、臉頰各2次),舌頭運動 舌頭往下巴伸(上下唇、左右、臉頰各2次),發聲練習 (啪、塌、咖、啦各8次2回),咳嗽練習,聲帶訓練 （一長音各4次),唾液腺的按摩 (耳、顎、舌下腺共4次),做吞口水的動作(各2次),深呼吸(各2次),唱歌,選擇歌詞要點,歌詞內容須以、一、啪、塌、咖、啦 等 9個音調為主如: 哥哥爸爸真偉大 海浪淘淘我不怕 點仔膠,歌 詞（國語） 哥哥爸爸真偉大,作詞：白景山 作曲：白景山 哥哥爸爸真偉大 名譽照我家 為國去打仗 當兵笑哈哈 走吧走吧哥哥爸爸 家事不用你牽掛 只要我長大 只要我長大,歌 詞（國語） 兩隻老虎,改詞 改編者:游芳瑜兩隻老虎 兩隻老虎 跑得快 跑得快 一隻沒有耳朵 一隻沒有尾巴 真奇怪 真奇怪,歌 詞（台語） 點 仔 膠,作詞：施福珍 作曲：施福珍點仔膠 黏著腳 叫阿爸 買豬腳 豬腳箍仔焄爛爛 飫鬼囝仔流嘴涎,照顧失智者 就是要不斷的發揮創意 照顧他們的過程 好比一場鬥智過程 令照顧者的腦筋 一刻也閒不下來,
