1、2016 年质控科工作计划2016 年是十三五的开局之年，也是医院发展面临巨大机遇和挑战的关键年，医疗质量是医院生存和发展永恒的生命线，是医院发展之本，是患者安全就诊的保障。为进一步提高我院医疗质量和医疗水平，进一步加强和规范医务人员的医疗行为，确保医疗安全，从而促进医疗质量的持续改进和全面提高，现结合我院总体工作思路，制定本工作计划。一、医疗质量管理主要目标： 本年度质控目标是继续提高我院医疗文书质量，逐步推行全面质量管理。继续持续改进医疗质量管理工作，各种病历文书书写符合医院各级主管部门的规范。使我院甲级病案率和门诊病历合格率达 90%以上，使医疗管理制度得到全面贯彻落实，从而促使医疗质量
2、再上一个新的台阶。二、主要工作任务和措施： （一） 、健全医院医疗质量控制管理组织体系：医疗文书书写质量控制关键在环节质控，重点在临床科室。运行病历检查是指对在院病历进行的质量控制和检查，对运行病历进行抽查，变终末监控为事前、事中监控，能提高病历质量，保障医疗安全，提高医师的病历书写和临床思维能力，所以，环节质控是病历质控的关键环节。定期召开医疗质量质控员会议，对在质控工作中发现的质控缺陷进行分析总结，并提出改进意见。结合本院实际及医疗质量要求，不断改进医疗质量管理措施，切实开展医疗质量控制工作。继续巩固三级病历质控网，形成病历质量管理网络。 继续巩固院、科、个人自检三级病历质量控制网，把病案
3、质量监控的重点放在运行病历（环节质量）监控上，加强运行病历的质量控制是确保诊疗全程医疗安全的重要保障。要求科室主任、质控员每天对运行病历质量进行质量检查，发现缺陷及时改进。组织科室质控员进行一次集中抽查，对发现的缺陷进行反馈并作出相应的处罚。强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。病历的初始质量在于病历书写者的自我把关；科室质控员每月要对病区的终末病历质量检查，在病历上交病案室前就起到质量控制作用；科主任每月要组织 1-2 次出院病例讨论会，发现问题，实时改进，总结经验教训，避免同样错误重复发生。 结合电子病历的施行，实时进行病历的院级质控工作，对发现的病历缺陷实时反馈，
4、并落实修改。2016 年联合信息科，通过电子病历系统对在架病历进行全面实时监控，如病历书写时限、各种病历书写质量的缺陷统计等。（二） 、制定质量与安全管理方案：把医疗质量放在首位，加强医疗质量监控。以湖南省病例（案）医疗质量评定标准为评价依据，对运行病历、归档病历以及门诊病历实行抽查和质量评价，实施奖惩结合制度，每月对病历质量进行考核评价，对级病历予以奖励，不合格病历予以处罚。避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。（三） 、质控科围绕以“抓好病历质量为中心”：院级每月定期到各科室检查运行病历和门诊病历书写情况，并每科室抽查 10 份归档病历，每月利用查房机会到科室进行质量分析讲评，
5、并对存在的问题及时书面反馈至科室，以便科室及时整改。利用科主任、护士长会议，每半年进行一次病历质量分析、讲评。每月编写一期质量检查通报，发至被检科室，督促科室持续改进。（四） 、各科室要加强对病历质量管理：每月要召开质量分析会议，对存在问题要分析原因、自查自纠，持续改进并要建立质控工作记录本。规范科室质控自查内容，提高科内质控水平。质控员要切实担负起本科室的质量管理职责，科主任要督促检查科室质控工作，每月对病历书写质量亲自检查并有记录可查，使质量管理工作落到实处。 （五） 、质控工作的重点要从提高医生的诊疗思维着手，促使严格执行医疗核心制度：如三级查房制度，发挥上级医师的带教指导作用和质量把关
6、作用；病历书写制度，入院 8 小时内要完成首次病志，入（出）院 24 小时内完成入（出）院记录，24 小时内完成手术记录，即时完成术后首次病志和各种有创操作记录，病危患者班班有记录，病重患者每天有病志，入院 3 天和术后 3 天每天有病志；会诊制度，合并外科室疾病要及时请相关科室会诊；医疗技术准入制度，严格执行手术审批及手术权限制度，未取得相应资格的不得从事相应技术工作；加强知情谈话制度管理，入院 24小时内完成入院医患谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈话，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉、手术同意谈话；严格执行病例讨论制度、交接班制度等。（六） 、以专题活动带动
7、病历书写质量的持续推进。专题活动可以达到全员参与，提高参与者的积极性，以达到病历书写质量的持续改进、提高。1、联合医务科开展病历书写及医院核心制度的知识抢答赛。2、开展百日病历书写比赛，评选出病历书写内涵最优质的科室、医生并给予适当奖励。（七） 、开展专项检查工作：根据临床输血管理要求，针对合理用血，对 15 年全年输血病历进行回故性检查。（八） 、病案管理：1、进一步规范病案管理工作，加强对病历的收缴、登记、录入、归档、调阅、复印、防损毁丢失工作管理。2、结合医院的整体规划，整合病案室用房，争取病案室能有统一固定的用房。3、由于目前医院办公用房的紧张，病案用房会持续紧张，积极了解目前病案存贮
8、最新技术，适时利用新技术对归档病历进行存贮处理，以解决目前存贮地方不足问题。（八） 、努力学习，积极参加各类培训，提高自身业务水平，紧跟医学发展新动态，以更好的为质控工作服务。（九） 、考核评比 ：质控科依据我院病历质量考核评分标准以及医院绩效管理规定，每月对全院各科室门诊病历、运行病历、归档病历质量进行考核，考核结果作为科室绩效考核及年终评比依据。高质量的病历要求医师有缜密的诊疗思维，规范的医学术语，丰富的医学知识，严谨的工作作风，强烈的责任心，不折不扣地执行各项医疗核心制度。通过病历质量检查考核可以提高医生的诊疗思维，培养严谨务实的工作作风，严格的责任心，督促落实各项医疗核心制度，促进病历书写质量的提高，从而提高医疗质量，确保医疗安全。质控科将继续努力，积极工作，为医院医疗质量的持续提高而勤恳工作。质 控 科2015 年 12 月 20 日
