河南护理职业学院个人联系实习医院申请表姓 名 班 级联系方式 Q Q 号码实习医院实习时段 年 月 日 年 月 日申请原因家长安全承诺本人承诺，已了解本人子女 同学的 实习申请，并了解所在实习医院 的性质，同意其与 年 月 日 年 月 日前往该医院实习。在本人子女离校实习期间，其人身安全、实习纪律由本人负责，并督促本人子女配合学校工作，接受学校管理，与学校保持联系，按 时返校，顺利完成学业。家长签名：工作单位：联系方式： 实习医院接收证明盖 章 ： 日期：学校意见辅导员/班主任签字： 日期：备 注1.不允许在学院所安排的实习基地申请个人联系实习，否则视为无效。2.护理专业所联系的实习单位必须为二级甲等以上级别综合医院（含二级甲等），若该医院为我校实习医院，必须注明不占用我校实习名额。3.实习时段务必满足实习期 40 周约 9 个月（遵循实习医院安排）。禁止提前结束实习，否则因私自结束实习而造成的不能如期毕业，由学生本人承担责任。
