意外伤害事故说明保险有限公司：本人 性别 ，生日 ， （证件号码： ） ，于 年 月 日，因 ，导致 在 医院就诊。特此说明。本人声明本说明的信息属实，因信息不属实导致的损失，均由本人承担。本人签名： 年 月 日
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