1、1心电图医疗质量评价体系与考核标准(脑电图医疗质量评价参考此标准)填报日期： 年 月 日 评价指标 评价要点 评价方法 评分一、科室管理（20 分）1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。计 1.5分使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，扣 1.5 分。2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。计 1.5 分有执业医师未注册的，扣 1.5 分。3、执业医师、技师无超范围执业。计 1.5 分 发现执业医师超范围执业的，扣 1.5 分。1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。计6 分4、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规范和常规。计 1.5 分发 现 医 护 人 员 在 诊
2、 疗 过 程 中 未 能 遵 循 医 疗卫 生 管 理 法 律 、 法 规 、 规 范 和 常 规 的 ， 扣1.5 分。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点包括心电图室工作制度；心电图室医生职责；心电图室机器维修保养制度；心电图室危急值报告制度；诊断报告书写制度；集体读图及疑难病例讨论制度；差错事故登记及分析制度。 计 4 分。科室主要规章制度及岗位职责不完善，缺一项扣 0.5 分。扣满 4 分为止。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。计 8 分。2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。计 4 分。发现科室医护人员未能执行相关规章制度和履行相应职责者，发现一次扣
3、 1 分。扣满 4 分为止。1、制定有本科室突发事件应急预案。计 1.5分。无相应预案扣 1.5 分。3、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。计 3 分2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。计 1.5 分。无联系渠道扣 1.5 分。1、每月召开科室医疗质量与安全工作会议。计 1.5 分。未按规定召开科室质量与安全会议扣 1.5分。4、严格落实质量管理要求，不断自我改进与提高。计 3 分2、针对本月存在的质量与安全问题，提出改进措施。计 1.5 分。发现问题，缺改进措施及督办记录扣 1.5分。 二、患者服务与患者安全（10 分）1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安
4、全的就医环境。计 1 分。环境脏乱，一次扣 0.5 分。2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。计 1 分。存在泄露患者隐私，不尊重患者民族习惯、宗教信仰的，一次扣 0.5 分。1、就诊环境和服务态度。计 3 分。3、对待患者耐心细致、热情周到，不无故拖延检查或推诿患者。计 1 分。对待患者粗暴，故意拖延检查或推诿患者的，一次扣 0.5 分。2、患者投诉与纠纷处理。计 1 分。科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。计 1 分。科室未建立投诉渠道，或有投诉记录无整改意见的，一次扣 0.5 分。3、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。计1 分。在各类诊疗活动中，必
5、须严格执行查对制度，使用包括姓名、性别、床号等方法确认患者身份。计 1 分。未执行查对制度，患者身份弄错的，一次扣 0.5 分。4、建立差错事故登记制度。计 1分。建立差错事故登记制度，并对事故原因进行登记分析。计 1 分。未建立差错事故登记制度，或有差错事故登记无分析记录的，一次扣 0.5 分。1、科室制定急需报告临床的“危急值”临界标准。计 2 分。1、科室未制定“危急值”临界标准扣 2分。5、认真执行“危急值”报告制度。计 4 分。2、对超过临界标准的患者须第一时间通知管床医师。计 2 分。2、超过临界标准未及时告知临床，发现一次扣 0.5 分。扣满 2 分为止。2三、急诊心电图质量控制
6、与持续改进（20 分）未按规定设置急诊抢救绿色通道扣 2 分。1、科室应设置急诊抢救绿色通道，对所有急诊病人和各类危急重患者实行优先抢救、优先检查，与医疗相关的手续后补办的原则。计 4 分。 有抢救绿色通道不执行，扣 2 分。2、急诊心电图检查能 24 小时满足临床需要。计 2 分。不能提供 24 小时急诊心电图检查扣 2 分。3、急诊心电图检查迅速及时，节假日急诊 1小时内到达。计 5 分。急诊检查不及时，未造成重大后果的发现一次扣 0.5 分，扣满 5 分为止；造成重大后果的 5 分全扣并按医院规定处罚。4、及时完成急诊心电图报告，结果报告时间30 分钟。计 5 分。未在规定时间内出具报告
7、，未造成重大后果的发现一次扣 0.5 分，扣满 5 分为止；造成重大后果的 5 分全扣并按医院规定处罚。加强急诊心电图管理，不断提高急诊心电图质量。计 20 分。5、急诊心电图检查应具有相应资质人员对心电图报告进行审核及发放。计 2 分。 未按规定执行，发现一次扣 0.5 分。扣满2 分为止。6、急诊心电图质量控制符合临床心电图质量控制要求。计 2 分。 急诊心电图质量达不到临床心电图质量控制要求，发现一次扣 0.5 分。扣满 2 分为止。四、临床影像质量控制与持续改进（40 分）1、心电图检查前质量控制： （ 1） 科室应制定各项“心电图检查项目患者准备须知” ，并在预约时告知患者及相应临床
8、科室；（ 2） 动态心电图、动态血压检查项目预约时间不超过 24 小时；（ 3） 病房常规心电图普查预约时间不超过 10 天；（ 4） 当班医生对临床医师心电图检查申请单进行审查，对有疑问或者不符要求的申请单及时与临床医师沟通。计 4 分。未按相应要求执行，一 次 扣 0.5 分 。 扣满4 分为止。2、心电图检查期间质量控制：（ 1） 科室制定各专业影像操作流程；（ 2） 技术操作规范，遵循心电图机操作细则。 （ 3） 科 室 负 责 对 心 电图 诊 疗 程 序 进 行 评 审 和 确 认 。 计 3 分。未按相应要求执行，一 次 扣 0.5 分 。 扣满3 分为止。3、心电图检查后质量控
9、制：（ 1） 心电图检查结果的审核、发布、评价和解释由专人负责；（ 2） 心电图检查完毕后设备应回复起始功能状态。计 2 分。未按相应要求执行，一 次 扣 0.5 分 。 扣满2 分为止。1、实行影像全程质量管理，确保影像检查质量。计 19 分。4、图纸质量（1）记录图纸导联正确完整，波形稳定清晰。（2）在患者合作情况下，标压高低差 1 毫米，基线波动小于 3 毫米/2 秒，毛刺状伪差小于1 毫米。计 10 分。查原始记录图纸 20 份，存在导联记录不全，或导联线接错，图纸波形不清晰，一份不 符 要 求 扣 0.5 分，累计扣满 10 分为止。1、影像报告发放及时。（1）门诊检查结果报告时间门
10、诊患者2 小时，住院患者8 小时；疑难病例24 小时。（2）住院患者每月普查结果报告时间7 天。（3）动态心电图、动态血压检查报告时间门诊24 小时，住院48 小时。计 8 分。随机抽查普通报告 20 分，未在规定时间内发放报告发现一例扣 0.5 分，扣满 8分为止。2、心电图报告及时，诊断准确，书写规范，确保影像诊断质量。计 18 分。2、影像报告书写规范：（1）主要项目填写齐全；（2）字迹清楚，无错别字，无涂改；随机抽查普通报告 20 分，发现一份报告不符合要求扣 0.5 分，扣满 4 分为止。3（3）签全名，实习医生、进修生书写的报告必须有上级医师审核。计 4 分。3、心电图报告数据准确
11、，描述正确，诊断明确。诊断符合率90%。计 6 分。随机抽查普通报告 20 分，诊断符合率90%不扣分，低于 90%，每降低 5%扣0.5 分。扣满 6 分为止。3、数字化心电图资料管理。计 3分。心电图资料保存完整，可自动存取与调阅。计 3 分。无资料保存扣 2 分，保存不全，缺一份扣 0.1 分，直至 2 分全扣。五、仪器设备的管理与持续改进（7 分）1、 建 立 科 室 设 备 操 作 规 程 ， 并 制 成 操 作 手 册 或上 墙 明 示 。未 按 规 定 执 行 扣 1 分。2、 科 室 应 有 专 人 负 责 设 备 的 保 养 及 维 护 ， 并 有完 整 的 保 养 及 维
12、护 记 录 。未 按 规 定 执 行 扣 1 分。3、 设 备 在 使 用 前 ， 应 对 相 关 技 术 人 员 进 行 专 业培 训 ， 并 取 得 上 岗 许 可 证 方 可 上 岗 操 作 。未 按 规 定 执 行 扣 1 分。4、 科 室 应 定 期 对 设 备 仪 器 的 功 能 状 态 进 行 检 查 。 未 按 规 定 执 行 扣 1 分。5、 积 极 配 合 设 备 科 建 立 设 备 仪 器 档 案 。 未 按 规 定 执 行 扣 1 分。6、 拟 定 维 修 备 品 、 备 件 的 申 购 计 划 。 未 按 规 定 执 行 扣 1 分。加 强 仪 器 设 备 的 日常
13、维 护 保 养 工 作 ，保 持 设 备 正 常 运 转状 态 。 计 7 分。7、 对 拟 降 档 使 用 或 报 废 的 仪 器 设 备 ， 提 出 意 见和 建 议 。未 按 规 定 执 行 扣 1 分。六 、 医 院 感 染 防 控 （3 分）1、工作人员上班时衣帽整齐，给病人检查前后应洗手。计 1 分。 执行不到位一次扣 0.5 分2、做好医疗废物和生活垃圾的分类管理。计1 分。医疗废物与生活垃圾混合存放的，一次扣 0.5 分。按照医院感染管理办法要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。计3 分。3、定期进行检查场所及设备的消毒杀菌工作，严防患者交叉感染。计 1 分。 执行不到位一次扣 0.5 分总分： 科室负责人：
