1、入 院 记 录姓名 姓名 性别 性别年龄 年龄 出生地 出生地点民族 民族 职业 职业婚姻 婚姻状况 入院日期 入院日期记录日期 当前时间 病史叙述者 病史叙述者病 史主 诉 反复症状：鼻阻、流脓涕、头痛、头晕时间单位：年，症状：鼻阻、流脓涕、头晕时间单位：年、月 ，再发时间单位：月、日、小时现病史 现病史，患者自时间单位：年开始，每遇诱因：受凉、季节交替、不明原因、自定义出现症状：鼻阻、流脓涕、头痛、头晕，时间：清晨、晚间、自定义为明显，鼻涕呈颜色：白色、黄色、自定义 性状：粘液状、脓、自定义, 量约量ml/日，工作、生活受影响，常可经输液、服药（药物：抗生素、鼻炎类药物、自定义）缓解症状。
2、时间：自定义单位：年、月前始出现诱因：受凉、劳累后、自定义中感症状：鼻阻、流脓涕、嗅觉下降、头晕、自定义加重。多次在医院诊断为“慢性鼻窦炎”。时间：自定义单位：月、日、小时、自定义前于诱因：受凉后、季节交替时、不明原因、自定义再次出现症状：鼻阻、流脓涕、嗅觉下降、头晕、自定义，鼻涕呈颜色：白色、黄色、自定义 性状：粘液状、脓、自定义，量约量ml/日，无臭味，无症状：涕中带血、视力改变、自定义，于医疗机构：当地县医院、当地镇医院、当地社区医院、自定义治疗（药物：抗生素、鼻炎类药物、自定义）无好转，就诊于我院，门诊以“慢性鼻窦炎”收入我科。病来饮食状态、精神状态、睡眠状态，二便情况，体重情况。既往
3、史 既往史既往体健，否认“肝炎、结核及伤寒”等传染病病史，否认“支气管-肺部疾病，心血管病、高血压、糖尿病、肾脏疾病”等病史，否认过敏，无手术、外伤及输血史；预防接种不详，系统回顾无特殊。个人史 个人史出生、生长并长期居住于原籍，未到过其它流行病地区久居，职业大学生，否认药物嗜好，药物过敏史：青霉素、磺胺、头孢类、自定义，粉尘接触史：吸烟、工业化学粉尘、自定义。否认冶游史。婚姻史 婚姻状况已婚 年,配偶健康,育有 子 女。月经史 月经史生育史 生育史家族史 家族史父母及其余家人均建在，家族中无患者类似疾病，否认糖尿病、心脏病等家族遗传倾向性疾病。体格检查体温温度，脉搏次数次/分，呼吸呼吸次数次
4、/分，血压血压mmHg,体重重量Kg。发育, 营养,神志，体位， 面容，表情,检查合作情况, 发育正常,营养良好，神志清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘膜无潮红、苍白，无紫绀、黄染。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻咽喉检查见专科查体记录。口唇无紫绀，舌苔薄白，伸舌居中。牙龈无充血，齿列齐，无龋齿，无牙齿脱落及松动。颈软，气管居中，双侧甲状腺对称无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。HR次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理
5、反射正常对称，病理反射未引出。 专科检查耳：双耳廓无畸形，乳突无压痛，耳道无狭窄及耵聍堵塞。鼓膜完整，标志清楚，粗测听力正常。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭无狭窄及异常分泌物。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔高位左偏，右下鼻甲肥大，麻黄素收缩效果欠佳，双侧中鼻道内均可见脓性分泌物。副鼻窦区有明显压痛。咽喉：腺样体无肿大，双侧咽隐窝光滑，咽鼓管咽口通畅。咽峡无充血，双侧扁桃体（-） ，无栓塞物及瘢痕，咽后壁无肿胀，咽后壁少许散在淋巴滤泡。会厌无水肿，双侧室带、声带光滑，无充血，外展内收均正常。双侧梨状窝无积液。颌下区及颈部胸锁乳突肌区未及肿大淋巴结。辅助检查影像学：副鼻窦CT（医疗机构，片号）：双侧全组鼻窦高密度影。初步诊断：1、疾病名称2、修正诊断：医生签名：请管床医师注意及时电子签名并打印
