1、骶神经刺激的综合文献调研申静 路玉坤 杨涵璐关键词：骶神经刺激(sacral nerve stimulation,SNS)骶神经调节（sacral Neuromodulation,SNM一、骶神经刺激总述骶神经电刺激是通过短频脉冲刺激电流作用于特定的骶神经,人为的激活兴奋性或抑制性的神经通路,从而调节膀胱、尿道外括约肌和盆底肌的功能,有助于治疗排尿功能障碍。最近的大量研究结果均证实了,骶神经电刺激在治疗急迫性尿失禁、尿频尿急综合征和慢性尿潴留方面有很好的疗效, 并通过了美国的FDA批准,在世界范围内得到很广泛的应用。其确切的机理尚不太明确,可能是一条神经通路的活动能够影响另一条神经通路的活动,
2、从而调节神经兴奋和抑制系统之间的平衡。通过动物实验,Shaker 等10认为阻断传入性的 C-纤维是骶神经刺激治疗发挥作用的重要机制之一。现根据刺激电极的置放类型,可分为植入性骶神经电刺激和体表性骶神经电刺激。植入性骶神经电刺激适应证:难治性急迫性尿失禁;难治性尿频尿急综合征;非梗阻性慢性尿潴留;多发性硬化症或不完全性脊髓损伤所致的排尿障碍;间质性膀胱炎保守治疗无效者;膀胱过度活动症且保守治疗无效者;严重盆底疼痛且保守治疗无效者。治疗首先应对病人初次筛选后记录排尿日记并做尿动力学检查;对保守治疗(行为治疗、药物或导尿等)无效者再做刺激试验;刺激试验有效者考虑植入电刺激器。刺激试验中将刺针穿入
3、S3骶神经孔,进行预刺激后,观察病人反应,比较刺激前后的排尿日记,若客观指标改善 50%,主观症状明显改善,则开始进行永久性电刺激体表性骶神经电刺激体表性骶神经电刺激(sacral surface therapeutic electrical stimulation)的优点就在于不侵入,操作简单易行,病人很少有不适感,且并发症少。它通过刺激骶后孔所对应的皮肤, 间接的刺激 S2、S3 和 S4骶神经。虽然效果不如植入性骶神经电刺激明显,但在治疗某些难治性尿失禁方面有很好的疗效16 。骶神经刺激(sacral nerve stimulation, SNS)骶神经调节（sacral Neuromo
4、dulation, SNM）骶神经刺激的发展历史及作用机理历史： 1963年 Caldwell应用埋藏式电极刺激盆底治疗女性压力性尿失禁, 但因疗效不确切,该项技术进展不顺利。20 世纪 80年代初,随着心脏起博器和疼痛治疗的进步,美国加洲大学泌尿外科在实验室研究的基础上,应用骶神经电极植人治疗脊位损伤的尿潴留患者,取得初步疗效。20 世纪 80年代末期 Schmidt及 Tanagho经研究发现,骶神经根刺激能够抑制不协调的排尿神经反应,该发现为今天 SNS技术的成熟奠定了基础。90 年代中期, Craggs 和 Fowler 应用骶神经根磁性刺激技术对神经调节的机理进行了进一步研究。最近,
5、多中心临床研究结果使得应用 SNS治疗急迫性尿失禁、尿急尿频综合症和慢性尿潴留通过了美国 FDA的批准。实践证明,SNS 为下尿路功能障碍的治疗提供一种崭新的途径。并且,人们在不断扩大 SNS的适用范围中,发现 SNS对顽固性便秘,性功能障碍亦有一定的疗效。从 2000年开始,该技术引入我国,南京大学医学院附属鼓楼医院与国内几家医院率先开展了此项技术,有多例患者放置了永久起博器,并取得了一定的疗效。目前南京鼓楼医院又开展了微创法 Tinelin电极放置术,使技术更加简便安全。机理：尚未完全阐明- 一条神经通路的活动能够影响另一条神经通路的活动。骶神经调控的机理是通过“起博器”发出短脉冲刺激电流
6、连续施加于特定的骶神经,以此剥夺神经细胞本身的电生理特性,干扰异常的骶神经反射弧,进而影响与调节膀胱、尿道括约肌及盆底等骶神经支配的效应器官的行为,起到“神经调节”作用,基于此原理,临床不仅对排尿障碍有效,对“排便障碍”同样亦有效。S2 S4 神经根提供了膀胱、尿道及盆底最原始的自主和躯体神经支配;因此,骶神经调节通过兴奋或抑制这些神经根进而达到纠正下尿路功能障碍的目的。这一调节过程是原发性地通过阴部神经传出通路来稳定盆底、还是存在 1个通过脑桥或更高的皮层中枢介导的重要传入通路尚存有争议。在一些患者,原发性的传出通路可能是神经调节的机理;而在另一些患者,可能存在重要的传入通路介导。学说:通过
7、刺激 S3或 S4神经根可以导致盆底及括约肌力量增强,纠正盆底及尿道的不恰当松弛,进而阻止或减少逼尿肌的不稳定收缩。骶神经刺激的绝对适应症及扩大适应证美国 FDA通过了 Intesritm的 3类绝对适应证:难治性急迫性尿失禁；难治性尿频、尿急综合征； 非梗阻性慢性尿潴留。由于骶神经调节是一种侵入性的疗法,费用较昂贵,所以在考虑骶神经调节治疗之前,需经严格的保守治疗(药物治疗、盆底肌锻炼、间隙性清洁导尿等),无效或不能耐受保守治疗者才选用髓神经调节治疗。除以上 3类 SNS的绝对适应证外, 扩大能神经调节治疗适应证包括:慢性盆腔疼痛综合征; 多发性硬化;脊椎裂和栓系综合征等；脊髓损伤(SCI)
8、;难治性间质性膀胱炎(Ic)等。骶神经电刺激适应症排尿功能障碍方面，主要治疗保守治疗（口服药物，行为治疗）无效或无法耐受保守治疗患者的尿频、尿急，急迫性尿失禁，非梗阻性尿潴留的症状。1.胱过度活动症且保守治疗无效。2.膀胱过度活动症伴逼尿肌收缩力受损。这类患者接受抗胆碱能类药物治疗时常出现残余尿或尿潴留。3.骶上脊髓不完全损伤所致的急迫性尿失禁且保守治疗无效。4.间质性膀胱炎且保守治疗无效。5.因逼尿肌收缩力减的所致的尿潴留。6.严重尿频尿急综合症且保守治疗无效。7.严重慢性盆底疼痛伴随排尿障碍且保守治疗无效者。骶神经刺激的手术方法所有被选择接受 SNS 的患者均必须进行全面的病史询问与物理检
9、查, 尤其强调泌尿生殖系和神经系统检查、排尿日记的记录和尿动力学测定。必须告诉患者治疗原则与顺序:对于急迫性尿失禁及尿频尿急症患者, 经初次筛选后进行排尿日记及尿动力学检查;然后进行行为治疗、介入治疗及药物治疗, 有效者继续, 无效者可以开始 SNS 试验性刺激;试验刺激有效者植入刺激器 , 无效者可考虑其他外科途径。对于慢性尿潴留患者, 经初次筛选后进行排尿日记及尿动力学检查, 排除膀胱出口梗阻;然后进行药物治疗及导尿管治疗, 有效者继续, 无效者可以开始 SNS 试验性刺激;试验刺激有效者植入电刺激器, 无效者可考虑其他外科途径。试验性测试:试验性刺激可持续 3 7 天以决定患者对 SNS
10、 是否有效以及是否适合植入神经刺激器。患者在开始试验性刺激前必须进行排尿日记记录。试验性刺激一般在门诊局麻下进行。患者取俯卧位,下腹部放置 1 2 个枕头;骶尾部常规碘酒酒精消毒,通过骶骨骨性标志定位,探找 S3骶孔,一般以腰髓关节与髓尾关节连线中点为 S3水平,旁开 1横指为 S3进针点,也可以两坐骨切迹连线与骶骨中线交叉处为 S3水平作体表定位线。1 %利多卡因局麻, 将 1绝缘刺针经皮穿入 S3，电刺激激以试验感觉和运动神经根的应答。典型的感觉应答是震颤感或阴道、直肠的牵拉感,典型的运动应答是提肛肌紧缩和大拇趾的背屈运动。当获得典型应答后,将一根绝缘导丝经穿刺针插入 S3孔作为暂时电极,
11、拔除穿刺针, 固定导丝并与外刺激器连接，患者可以回家。患者可以自行调节刺激强度,以舒适为度,同时记录 3 一 7 天的排尿日记,并与术前排尿日记作比较或关闭刺激器后的排尿日记状态作比较。试验刺激操作完成后应立即行 X 线检查以确定电极导丝的位置, 3 7 天后拔除导丝, 并继续记录排尿日记 1 周 , 确定患者是否重新回到初始的排尿状态。如果急迫性尿失禁、次数、尿频尿急症状有 50%的客观改善,以及主观症状明显改善,残余尿明显减少,表明 SNS有效,可考虑永久性植入起博器。永久性起博器植入术:刺激器电池 6 10 年的有限寿命。手术在局麻下进行或全麻下进行。取骶骨中线切口,在骶骨表面触及骶神经
12、孔,刺入穿针孔,达到最佳的肛门收缩及拇趾屈背应答,改用有四个电极头的永久电极擂入此 S3孔,作缝合固定。通过导线与永久性起博器连接,后将刺激器置于臀部皮下脂肪组织内。若采用自固定电极,手术步骤将简化许多,仅作臀部切口埋藏刺激器,并连接 Tineline电极,术后通过体外遥控器,调节刺激幅度,达到一个舒适的感觉水平。疗效及可能的并发症疗效：在使用社会医疗保险的人群中取样，有 358个病人接受皮下骶神经电刺激测试，1132 个病人接受 2-stage电极植入刺激。在这些人群中，有 45.8%皮下测试的病人和 35.4的阶段性测试的病人接受了后续的电池植入。在使用个人保险的人群中取样，266 个病人
13、接受皮下骶神经电刺激测试，794 个人接受 2-stage电极植入刺激，在 0年的发展过在这些人群中有 24.1%的皮下测试的病人和 50.9%的阶段性电刺激的病人接受了后续的电池植入。性别是预料成功率的最稳定的因素，女性病人往往在两类人中有较高的成功率。在数据库中调研的SNM成功率要比在特殊案例和随机对照试验的成功率较低，而且骶神经电刺激成功率与年龄也有关系。并发症：经皮试验性刺激是非常安全的, 目前尚无神经损伤的报道。在试验刺激过程中出现的主要问题是电极移位, 发生率约 15 %, 经皮放置的电极导丝由胶带固定于皮肤, 因此有可能随患者的运动而移位。SNS 植入术术后一年最常见的并发症是刺
14、激器部位疼痛(15.3 %)、新出现的疼痛(9 %)、可疑电极移位(8.4 %)、感染(6.1 %)、一过性电休克(5.5 %)、电极部位疼痛(5.4 %)、肠道功能改变(3 %)。大多数副作用或并发症可以被更正。随着技术的创新，尖端导线被发明，脉冲发生器的体积缩小和植入位置的变化，使得 SNS的疗效提高，不良率降低。有文献表明，手术再次修复率为 33%，但是应用以上新技术，治疗不良率可能会不同。有关利用骶神经刺激器来 SNS治疗 OAS的女患者的有效和失败率。本文只包含有 30个或 30个以上接受完整治疗的女性研究对象的研究，并且以预定义的标准评判这些研究的质量好坏：好、一般、差。结果：7
15、个有关疗效的研究设计被评为好，每天的失禁发作率和垫子使用均有改善；6 个有关不良率的研究被评为好，使用尖端导线，手术副作用发生率为 3%-16%，6%的人因为无效而导致刺激器取出,5-11%的人因为感染导致刺激器取出。结论：尖端导线的不良作用要比以前非尖端导线的低。长期刺激后的影响目的：观察长时间电刺激后骶神经根的结构变化，从而评价自制膀胱控制器植入术的安全性和远期疗效。 方法：4 只 T 平面截瘫犬在双侧 S：神经根上植入膀胱控制器的刺激电极，在实验结束前对截瘫犬进行连续电刺激，达到一定的累积刺激时间后取 S 神经根进行光镜和电镜检查，观察长时间的电刺激对犬骶神经根有无损伤。结果：最长的累积
16、刺激时间达 162 h时，光镜显示骶神经前根结构无明显变化，后根神经纤维变性，骶神经根周围纤维结缔组织增生。电镜显示神经轴突正常，部分髓鞘有松散，粗面内质网和胶元分泌旺盛，提示纤维细胞增生。 结论：自制膀胱控制器长期使用是安全和有效的。但是电镜下部分有髓神经纤维的髓鞘有松散仍应引起我们的注意。在使用膀胱控制器刺激排尿时，在达到尿液排空的目的后，排尿应尽可能选择低电压和低频率的电刺激模式，减小对骶神经根的刺激强度 13。骶神经电刺激器骶神经刺激器含有脉冲发生器、一根电极和一根延伸导线（用于连接脉冲发生器与电极） 。骶神经刺激器又称膀胱起搏器，是可植入于大小便失禁患者臀部的小型可程控设备。通常将该
17、装置植入于臀部并经由导线连接到骶神经，通过脉冲发生器发送电脉冲信号给骶神经，调节与排尿和排便相关的膀胱和肠的神经反射，使异常的神经反射重新达到平衡，患者能够通过类似远程控制的外部设备来控制刺激器的开关和程控设定，从而使排尿排便功能障碍的症状得到控制。可用于治疗保守治疗无效或不耐受保守治疗的非梗阻性尿潴留、膀胱过度活动症的症状，包括急迫性尿失禁、尿频尿急。随着美国FDA对各类植入式神经刺激器安全性、有效性的逐步认可和授权临床使用，国外己经有几十家生产植入式神经刺激器的公司，而且Medtronic、Boston Scientific、St.Jude等大型医疗器械公司对植入式神经刺激器越来越重视，通
18、过自主研发或收购进入植入式神经刺激器市场。根据BCCResearch在2007公布的调查报告，2006年全球的微电子植入物市场约117亿美元，其中心脏起搏器和除颤器等心脏植入物约占3/4的份额，神经刺激器占9%，电极等附件占7，但神经刺激器的年增长率达到20%，是心脏植入物的两倍 12。电刺激器产品参考文献1Anger J, Cameron A, Madison R. The Effect of Sacral Neuromodulation on Anticholinergic Use and Expenditures in a Privately Insured PopulationJ.20
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