1、临终舒缓护理,濒死、死亡的概念,临终舒缓的理念,临终患者及家属的护理,学习内容,死亡后患者及家属的护理,死亡教育,掌握濒死、死亡、临终舒缓的概念 熟悉临终舒缓的理念 掌握临终、死亡患者及家属的身心评估 学会对临终患者及其家属的护理 明确死亡教育的重要性，并付诸行动,学习目标,生如春花之烂漫， 死如秋叶之静美。 泰戈尔,一、濒死和死亡的概念,一、濒死和死亡的概念,1、濒死和死亡的定义2、死亡的标准3、死亡过程的分期,1、定义,濒死（dying）即临终，指患者在已接受治疗性或姑息性治疗后，虽然意识清醒，但病情加速变化，各种迹象显示生命即将终结。,死亡（death）传统的死亡概念是指心肺功能的停止。
2、社会本质定义：死亡是个体人与社会关系不可逆转的脱离和中断。,1、定义,死亡 生命的永息，生存的 灭失，血液循环的停止呼吸、脉搏的终止。 美国布莱克法律字典,1、定义,2、 死亡的标准,国外的脑死亡标准： 美国哈佛医学院的标准 WHO建立国际医学科学组织委员会的标准 我国的脑死亡标准（草案）：,提出死亡是不可逆转的脑死亡，诊断标准为以下四条： 1、无感受性和反应性（unreceptivity and unresponsiticity） 对刺激完全无反应即使剧痛刺激也不能引出反应 2、无运动、无呼吸（no movements or breathing） 观察1小时撤去人工呼吸机3分钟仍无自主呼吸
3、3、无反射（no reflexts） 瞳孔散大、固定； 对光反射消失； 无吞咽反射； 无角膜反射； 无咽反射和无跟踺反射。 4、脑电图消失（E.E.G disappeared）,2、 死亡的标准,美国哈佛医学院, 以上四条标准 24小时内反复多次检查后结果 无明显变化； 排除两个例外: A 体温过低（32.2） B 刚服过巴比妥类药物等 中枢神经系统抑制剂,对环境失去一切反应，完全无反射和肌肉活动 停止自主呼吸 动脉压下降 脑电图平直,2、 死亡的标准,世界卫生组织WHO, 自主呼吸停止 不可逆性深昏迷 脑干反射消失 脑电图呈直线 临床特征需持续观察12h以上，无变化,我国脑死亡标准,2、 死
4、亡的标准,3、死亡过程的分期,濒死期(agonal stage)：是死亡过程的开始阶段，主要生命器官功能极度衰弱，逐渐趋向停止的时期。临床死亡期(clinical death stage)：心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失。 临床死亡是临床上判断死亡的标准。生物学死亡期(biological death stage)：死亡过程的最后阶段，是指全身器官，组织，细胞生命活动停止，称细胞死亡，此期表现为尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败。,二、临终舒缓的理念,1、临终舒缓的概念和意义2、临终舒缓的兴起和发展3、临终舒缓的研究内容4、临终舒缓的组织,1、临终舒缓的概念,临终舒缓(hospice ca
5、re) 又称善终服务、安宁照顾、终末护理、安息护理 -是指由社会各层次（护士、医生、社会工作者、志愿者以及政府和慈善团体人士等）组成的团队向临终患者及其家属提供的包括生理、心理和社会等方面的一种全面的支持和照料。,临终患者-生命质量得以提高，能够无痛苦、 舒适地走完人生的最后旅途；家属-身心得到维护和增强；医学-人文关怀精神的回归；社会-文明的标志。,1、临终舒缓的意义,2、临终舒缓的兴起和发展,Hospice,收容所、救济院，为僧侣所设;由宗教团体管理的旅客之家 ;在阿尔卑斯山一带，提供隐蔽及招待来往旅客的地方。,临终舒缓引申义,以家庭为中心的照顾模式，为协助慢性病患者在其临终时期，仍能舒适
6、地维持满意的生活方式。 是对临终病人和家属提供姑息性和支持性的医护措施。,2、临终舒缓的兴起和发展,临终舒缓的兴起现代临终舒缓创始于20世纪60年代，创始人桑得斯博士（D.C.Saunders)。1967年，在英国创办了世界上第一所临终舒缓机构St Christopher Hospice，此后临终舒缓服务遍布世界60多个国家。,2、临终舒缓的兴起和发展,临终舒缓的发展,1990年WHO将临终舒缓护理定义为：对用当今科技无法治愈的末期病人及其家属提供整体性照顾，通过解除疼痛及其他不适症状，融合生理、心理、社会、灵性之照顾，来提升病人及家属的生活质量。,2、临终舒缓的兴起和发展,中国的临终舒缓事业
7、的发展经历了三个阶段： 理论引进和研究起步阶段 自1988年5月到1991年3月 宣传普及和专业培训阶段学术研究和临床实践全面发展阶段 目前上海已有18家舒缓照护中心,中国临终舒缓的发展,2、临终舒缓的兴起和发展, 1988年7月，我国天津医学院成立了中国第一 个临终舒缓研究机构 1988年10月，在上海成立了我国第一所临终舒缓医院南汇护理院 台湾在1990年2月在马偕医院成立安宁病房 1992年北京成立松堂医院从事临终舒缓服务,中国临终舒缓的发展,2、临终舒缓的兴起和发展,3、临终舒缓的研究内容,临终患者及家属的需求 临终患者的全面照护 临终患者家属的照护 死亡教育 临终舒缓的模式,4、临终
8、舒缓的组织和理念,临终舒缓的组织形式 独立的临终舒缓院 医院附设临终舒缓病房 居家式临终舒缓 癌症患者俱乐部,临终舒缓的理念以照顾为主提高生命质量尊重临终患者的权利尊重临终患者家属的心理支持,4、临终舒缓的理念,三、 临终病人和家属的护理,C.A.R.E.Counseling AssistanceResource Education,1、临终病人的生理评估和护理2、临终病人的心理变化和护理3、临终病人家属的护理,1、临终病人生理评估及护理,临终患者生理评估要点 肌肉张力丧失 胃肠道蠕动逐渐减弱 循环功能减退 呼吸功能减退,感知觉、意识改变 疼痛 临近死亡的体征 生理指标降低,疼痛评估,临终病人
9、的生理护理,促进病人舒适增进食欲，营养支持促进血液循环改善呼吸功能改善感觉、知觉的影响减轻疼痛,1、临终病人生理评估及护理,1、临终病人生理评估及护理,临终病人的生理护理症状护理和疼痛护理 处于生命终末期的患者各系统功能紊乱，脏器功能衰竭、机体代谢障碍，主要表现及护理为： 1. 循环系统：表现：心脏收缩无力，心排出量减少、脉搏快而弱、血压下降、皮肤苍白、湿冷。措施：应密切观察患者生命体征和尿量变化，维持患者体温，备好治疗、抢救器材,2.呼吸体统：表现：由于呼吸肌收缩力减弱，导致分泌物潴留，呼吸困难，呼吸由快到慢，由深变浅，出现潮式呼吸和点头呼吸。措施：应给予相应护理，给氧，分泌物过多时应及时吸
10、出，出现肺部感染时，给予抗炎治疗。3.消化与泌尿系统：表现：胃肠蠕动减弱，气体淤积于胃肠，出现腹胀、呃逆、恶心、呕吐、大小便失禁和尿潴留。也可因焦虑、恐惧、失望和药物副作用等引起食欲不振及营养不良措施：应予以对症护理，满足病人的饮食要求，最大限度地保证患者的营养要求。若病人放弃进食和饮水，应理解病人的选择，给予心理安慰和口腔护理。,4.肌肉运动系统：表现：患者肌肉失去张力，全身软瘫，肛门及膀胱括约肌松弛，出现大小便失禁。措施：对尿潴留患者给予留置导尿，便秘者给予通便治疗及护理，包括灌肠、应用缓泻药物等，对大、小便失禁患者应做好会阴护理，及时清除排泄物，保持会阴清洁。5.神经系统：表现：临终末期
11、受中枢神经系统影响，患者出现意识模糊，对光反射，吞咽反射消失。措施：应做好保护，避免坠床,6.皮肤护理：表现：由于患者长期卧床，加上体质虚弱，常长期处于同一体位，易致压疮发生措施：护理人员应定时给患者翻身、更换体位，翻身时按摩受压部位以及骨突处，及时更换被污染的床单、被褥，保持皮肤的清洁和干燥。,舒适护理 临终患者舒适感是指在轻松、安宁的状态下，临终患者所具有的一种满意、无痉挛、无焦虑的自我感觉。而提高临终末期生活质量、增加舒适度主要表现在：1.疼痛控制：临终的癌症病人常有不同程度的疼痛，半数以上不能得到合适的止痛治疗能否得到有效地控制疼痛，直接关系到临终患者的躯体功能、心理状态和生活质量由于
12、个体对疼痛的感受不同，因此，对疼痛的治疗和护理必须个体化，根据疼痛原因选择止痛药及正确方法。,止痛的关键： 止痛药物应该有规则地定期给予 密切观察病人状况 通过评估病人的疼痛程度选择合适的止痛药。目前临床上控制疼痛用药普遍采用WHO建议的三阶梯方法：第一阶梯止痛，对轻度疼痛，一般使用非阿片类镇痛药，如阿司匹林、对氨基酚等；第二阶梯止痛主要针对中度持续性疼痛或逐渐加重的疼痛，使用弱阿片类镇痛药，如可卡因、氢考酮等；第三阶梯止痛是对那些强烈持续性疼痛，使用强烈阿片类镇痛药如吗啡、氢吗啡酮等。轻度疼痛：可选择阿司匹林、扑热息痛。中度疼痛：可给予可待因、羟考酮重度疼痛：则给予吗啡、氢吗啡酮,老年人一般
13、对麻醉剂的止痛作用较为敏感，在给予止痛药时，应密切观察其对药物副作用的耐受力以免不良反应的发生。非药物止痛疗法有：放松疗法：按摩、体位调整等手段使机体松弛，减轻疲劳，音乐疗法、催眠意象疗法转移其注意力，同时通过催眠提供松弛效果、经皮神经电刺激、神经阻滞等,2.基础护理：密切观察生命体征及尿量变化呼吸道护理、消化道护理、排泄护理、尿潴留者可以导尿，便秘者给予通便，大小便失禁者，使用合适器具及时更换床单，保持室内安静、空气新鲜、通风良好，对失眠者可给予松弛疗法及暗示疗法等催眠治疗。,2、临终病人的心理变化和护理,美国罗斯认为临终病人的心理活动有五个发展阶段，即五个典型阶段：震惊与否认阶段（shoc
14、k and denial）愤怒阶段 (anger)协议乞求阶段 (bargaining)抑郁阶段 (depression) 接受阶段 (acceptance),健康,疾病稳定,否 认,更加自立成长,愤 怒,为什么是我？！,协 议,不错，是我，但是,忧 郁,是的，就是我。,接 受,我已经准备好了。,1,4,2,3,5,诊断出绝症,寂寞，内在罪恶感,逐渐了解真实后果,临终病人的心理历程,不可能是我！你们弄错了！,病人感到震惊，否认自己患不治之症,否认期,否认期,表现 患者不承认病情，认为是医生误诊,其焦虑 急躁、心神不定、要求复查、少数者有自杀行为。护理对策 （1）不将病情全部揭穿，以保持患者心中
15、一点 希望，逐步适应现存事实。 （2）争取家属的合作，密切观察以防不幸事件发生。,愤怒期,愤怒期,表现 患者痛苦、怨恨、常以谩驾或破坏性行为向家属或照顾者发泄内心之不满。护理对策 （1）提供时间和空间让患者自由表达或发泄内心之痛苦和不满； （2）必要时适当应用镇静剂； （3）制止和防卫患者的破坏性行为。,病人仍报有希望，配合治疗与护理,协议期,表现 患者承认病情，不再怨天尤人，而是不断提出要求、期待好的治疗效果。他对过去错误行为表示悔恨，请求宽恕。护理对策 对患者的种种协议或乞求，可采取适度 的欺骗方法，做出积极治疗与护理的姿态，在生活上给予更多的关心与体贴。,协议期,病人产生悲伤、退缩、情绪
16、低落、沉默、哭泣等反应,抑郁期,表现 认识自己的病治疗无望，消沉、低落和绝望，急于向家人交代后事，愿亲人守候。护理对策 (1)鼓励和关心患者; (2)解决实际问题; (3)尽量带去快乐，增加其希望感。,抑郁期,表现 感到已完成人生一切，重要事情已安排妥当。 对死亡不再恐惧和悲伤，情绪变得平静和安详。护理对策 (1)提供安静、整洁、舒适的环境和气氛; (2)帮助患者了却未竟的心愿和事情; (3)让家属多陪伴患者和参与护理; (4)使患者心灵得到慰藉。,接受期,临终老年人心理护理：1. 临终心理各反应期护理：加强与临终老人的沟通，了解临终老人对自身疾病的认知程度及心情，对其表示理解和同情，帮助其度
17、过心灵创伤，逐步面对现实。对临终老人表现的情绪激动和愤怒应保持忍让和克制，同时做好亲属的工作，共同给予患者关爱对处于协议期的临终老人应主动关心，使其配合治疗和护理，以减轻痛苦。对处于抑郁期的临终老人应尽可能多地陪伴，让老人表达自身感受，必要时给予药物治疗。不要过多地打搅处于接受期的临终老人，但应保持适度的陪伴和心理支持，使老人能宁静安详地告别人生。,2.关爱触摸：触摸护理是现代护理一项重要内容触摸能获得他们的信任和依赖，从而减轻孤独和恐惧感护理人员可以针对不同情况，抚摸临终老人的手、额头、胳膊、背部等使其产生亲切感和安全感，感受到被关注,3.加强与临终老人的沟通：可通过语言和非语言方法与老人沟
18、通耐心仔细地倾听老人诉说适度地表达同情和支持对无法用语言交流的老人，可通过表情、眼神、手势等表示理解和关爱了解临终老人的想法和意愿，尽量满足他们的要求，减轻其焦虑和抑郁。,4. 鼓励家属和亲人探望和陪伴老人：使临终老人得到安慰从而减轻其孤独感增加安全感，有利于稳定临终老人的情绪。5. 适时适度地对临终老人进行死亡教育：与老人共同探讨生与死的意义有针对性地进行心理疏导使其从心理上对即将来临的死亡做好准备从对死亡的恐惧中解脱出来以安详、平和的心情面对死亡,3、临终病人家属及照护者的护理,（1）临终病人家属的压力个人需求的推迟或放弃家庭中角色与职务的调整与再适应压力增加，社会性互动减少,（2）临终病
19、人家属及照护者的护理,满足其照顾病人的需要 1986年，费尔斯特和霍克提出 临终病人家属的七大需要。鼓励其表达感情指导其对病人的生活照料协助维持家庭的完整性满足其本身的生理需求,尸体料理 丧亲者的护理,四、死亡后的护理,1、尸体料理,保持尸体清洁，维持尸体外观良 好，易于辨认； 安慰家属，减轻哀痛。,目的,尸体识别卡2张、衣裤一套、绷带、不脱脂棉球、止血钳、剪刀、松节油、棉签、梳子擦洗用具、屏风有伤口者备换药敷料，必要时备隔离衣、手套等,用具准备,1、尸体料理,环境准备填写尸体识别卡2张，备齐用物携至床旁，用屏风遮挡 ，维护死者隐私，避免影响病友情绪 。劝慰家属暂离病房 。撤去一切治疗用物 （
20、如输液管，氧气管，导尿管等）。,1、尸体料理,体位 尸体仰卧，头下垫一软枕（防止面部瘀血、变色）， 脱去衣裤，留一大单遮盖头面部 洗脸，有义齿者代为装上，避免脸型改变 闭合口眼，眼睑不能闭合者，毛巾湿敷或上眼睑下垫少量棉花 口不能闭合可轻揉下颌或用四头带托住孔道 用棉球填塞口、鼻、耳、肛门、阴道等孔道，防止体液外溢全身 擦净全身，用松节油擦净胶布痕迹，梳理头伤口 有伤口者更换敷料，有引流管者应拔出后缝合伤口识别 穿上衣裤，撤去大单，将一张尸体识别卡系于右手腕部,1、尸体料理,步骤,尸体转至太平间移尸体于平车上，盖上大单，将另一张尸体识别卡交于太平间工作人员。由太平间工作人员将尸体送往太平间，置
21、于停尸屉内，将第2张尸体鉴别卡系在尸屉外面，便于识别尸体。 终末处理处理床单位，如为传染患者，按终末消毒处理。 在体温单40-42之间记录死亡时间。清点遗物交还家属，家属不在，应由两人清点，列出清单，交护士长保管。,1、尸体料理,2、丧亲者的护理,丧亲者的心理反应：1964年安格乐（Engel）提出了悲伤的过程分为六个阶段：冲击与怀疑期 逐渐承认期恢复常态期克服失落感期理想化期恢复期,影响丧亲者居丧期悲伤心理的因素,对死者依赖程度和亲密度 患者病程的长短 死者的年龄与家人年龄家属的文化水平与性格 其他支持系统 失去亲人后的生活改变,2、丧亲者的护理,丧亲者的护理,做好尸体护理 鼓励家属宣泄感情
22、 心理疏导，精神支持 尽力提供生活指导、建议 丧亲者随访,2、丧亲者的护理,你是重要的 因为你是你即使活到最后一刻你仍然是那么重要我们会尽一切努力帮助你安然逝去但也会尽一切努力让你活到最后一刻 临终护理之母 桑得斯博士,五、死亡教育,1、为什么要进行死亡教育？2、死亡教育定义3、死亡教育的目标4、死亡教育的实施,1、为什么要进行死亡教育？,临终者对死亡教育的需求 护士对死亡教育的需求中国大众对死亡的态度,患者死亡日记,黄泉路上无老少如果不是绝症，我大概再过50年才需面对“死”这件事；但实际上27岁我就开始了。从没和亲人朋友谈过这个知道这只能让他们更加为我不安。,正确认识死亡 理解死亡 应对死亡
23、,患者死亡日记,很多个黑夜我辗转反侧，想象死。那究竟是怎样的过程怎样的滋味？我鲜活的身体就变成灰烬了吗？一切真都结束了吗？一点体验也没有了吗？永远永远地黑暗了吗？往往想到心头发紧，胸口憋闷，那是不甘心和恐惧。生病以来总希望有人陪着过夜，因为要逃避午夜梦回后，在空荡荡的空间里对死的猜想。 正确认识死亡 理解死亡 应对死亡,患者死亡日记,我总觉得只有认识了死，坦然地讨论它，生病的生活才有质量可言。多少人在被疾病摧毁之前，先被绝望和恐惧摧毁了。正确认识死亡 理解死亡 应对死亡,护士对死亡教育的需求,对临终患者的口腔、皮肤、排泄、安全等护理，97%的护士不感到有压力。面对濒死患者的绝望，100%的护士
24、感到无能为力。79%的护士在患者提及死亡时采取了忽略或回避的态度。91%的护士不知道如何帮助家属面对患者的死亡。护士没有足够的能力面对临终者心理深层次的需要,需要加强护士自身对死亡的认识培训护士对临终关怀舒缓护理的认识改变护士对临终生命过程的认识提升护士临终关怀技能及舒缓技能 不在于我们做了什么， 而在于我们让生命改变了什么,中国大众对死亡的态度,中国人忌讳死，尽管死亡随时都可能发生，但 我们仍不愿意正视它。 死亡教育的缺乏，让人们不知道如何参悟生命、 珍惜生命、保护生命以及如何面对死亡。,2、死亡教育定义,死亡教育 是指引导人们科学、人道地认识死亡、对待死亡，以及利用医学死亡知识服务于医疗实
25、践和社会的教育。 不在于我们做了什么， 而在于我们让生命改变了什么,3、死亡教育的目标,1、认识死亡，更深刻而有意义地看待自己和别人的生命。2、建立对死亡问题的新看法或新态度。3、学习帮助临终老人与家属平和面对死亡。 不在于我们做了什么， 而在于我们让生命改变了什么,4、死亡教育的实施,（1）认识死亡 （2）怎样对待死亡（3）惧怕死亡的心理护理（4）怎样进行老年人的死亡教育？ 不在于我们做了什么， 而在于我们让生命改变了什么,（1）认识死亡,死亡是人及生物生命的停止，是人生旅途中不可避免、不可逆转的生物学现象。不在于我们做了什么， 而在于我们让生命改变了什么,我们什么时候死?,我们并不知道何时
26、会遇上死亡这件事，是享受天年无疾而终还是不幸遇难半途而终？ 今天活得兴高采烈，明天是否保证还能爬得起来？很难说。看起来似乎是很遥远的事，但是有可能在任何时间发生。 正确认识死亡 理解死亡 应对死亡,（2）怎样对待死亡,大凡有生命者，都会经过孕育期，然后则出生、成长，再进入衰老期，最后便会死去。生的瞬间就含蕴着死的因素，两者是互渗而混然一体的。生是盈满着生机，充溢着温暖、活力、光明、拥有；而死则是生机顿失，是冰冷、枯竭、黑暗、丧失，人们怎不求生畏死呢？ 正确认识死亡 理解死亡 应对死亡,（2）怎样对待死亡,人不能追求肉体万寿无疆，但也许可以追求精神的长远， 如震撼人心的音乐创造、推动科技巨大进步
27、的发明等，追求积极的人生、成功的生，尽可能的惠及自己、家人和事业。正确认识死亡 理解死亡 应对死亡,（3）惧怕死亡的心理护理,古希腊的圣哲指出：死是人无法体验的对象，当人还活着时，死非常遥远；当死来临时，人们已经毫无感觉和思虑了。人们对死的害怕、焦虑、恐惧，等等，无不都是一种活着时才有的感受，而死亡一降临，人所有的知觉、心理的反映等等都不存在了，人们又怎能害怕呢？ 正确认识死亡 理解死亡 应对死亡,（4）怎样进行老年人的死亡教育？,如果老人是一位事业有成者，鼓励老人陈述创业的辉煌，赞扬老人的贡献；如果老人朋友众多，鼓励老人陈述友情的故事，赞扬老人的交际；如果老人的子孝女贤，儿孙满堂，鼓励老人介绍家人的好，称赞老人的福气；如果老人的老伴好，鼓励老人回忆恩爱的甜蜜故事，小结风雨人生；如果老人一生坎坷，辛酸命苦，则同情老人，体贴温馨老人。,（4）怎样进行老年人的死亡教育？,任何人在“生”的阶段 都应该生机勃勃， 奋发努力； 而到了死时， 则应该心安坦然， 无所牵挂。,坦然面对,医护人员告诉患者 能在死亡来临之际， 向亲朋好友告别， 向人事间的烦恼告别， 毫无恐惧，心安理得， 为自己即将永久地安息和为别的生命之诞生做基础而欣喜， 这就达到了生死两相安的最佳境界。,宇宙浩瀚，生命不止生生不息，但求静乐,谢谢！,
