1、呼吸机相关性肺炎呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 (VAP)是 指 机 械 通 气 (MV)后 出 现 的 肺 部 感 染 ,属 难 治 性 肺 炎 ,目 前 尚 缺 乏 快 速 理想 的 病 原 学 诊 断 方 法 ,治 疗 主 要 依 赖 于 经 验 用 药 。 预 防 措 施 1 切 断 外 源 性 传 播 途 径 一 个 世 纪 前 推 行 的 消 毒 和 无 菌 技 术 曾 有 效 地 预 防 医 院 内 感 染 的 发 生 。 近 年 来 各 类 抗 生 素 ， 甚 至 超广 谱 抗 生 素 的 使 用 非 但 没 有 使 医 院 内 感 染 发 生 率 （ 包 括 VAP） 下 降
2、 ， 反 而 使 其 发 生 率 有 所 上 升 ， 并出 现 了 多 重 耐 药 菌 的 感 染 。 除 了 宿 主 因 素 （ 各 种 新 的 诊 断 和 治 疗 技 术 而 致 易 患 性 增 加 ） 外 ， 亦 与 医 务人 员 对 消 毒 隔 离 、 无 菌 技 术 的 忽 视 不 无 关 系 。 所 以 医 务 人 员 应 强 化 无 菌 意 识 ， 特 别 注 意 以 下 几 点 。 1.1 洗 手 医 护 人 员 的 手 是 传 播 VAP 病 原 菌 的 重 要 途 径 。 调 查 发 现 不 少 医 护 人 员 的 手 常 有 革 兰 阴 性 杆 菌 和金 葡 菌 的 定
3、植 ， 若 不 洗 手 就 接 触 另 一 患 者 ， 极 有 可 能 导 致 病 原 菌 在 患 者 之 间 的 传 播 定 植 ， 并 可 通 过 吸痰 或 其 他 操 作 致 使 细 菌 进 入 下 呼 吸 道 引 起 VAP。 1.2 共 用 器 械 的 消 毒 灭 菌 污 染 的 器 械 如 呼 吸 机 、 纤 支 镜 、 雾 化 器 等 是 VAP 发 生 的 又 一 重 要 传 播 途 径 。 呼 吸 机 管 道 的 污染 是 VAP 病 原 体 的 重 要 来 源 。 这 主 要 是 医 务 人 员 在 常 规 更 换 呼 吸 机 管 道 时 ， 污 染 了 管 道 系 统 ，
4、 从 而 传播 来 源 于 其 他 患 者 或 医 务 人 员 的 病 原 体 。 传 统 方 法 是 每 24h 更 换 1 次 管 道 。 最 近 美 国 医 院 感 染 控制 顾 问 委 员 会 （ HICPAC） 推 荐 至 少 48h 以 上 更 换 1 次 ， 以 减 少 管 道 被 污 染 的 机 会 9 。 目 前 认 为呼 吸 机 管 道 以 2 7 天 更 换 1 次 为 宜 。 呼 吸 机 雾 化 器 及 氧 化 湿 化 瓶 的 污 染 也 是 VAP 发 病 的 一 个 重 要感 染 源 。 呼 吸 机 湿 化 器 是 应 用 热 湿 化 原 理 ， 温 度 应 在 5
5、0 左 右 。 较 高 的 温 度 可 防 止 几 乎 所 有 病 原菌 在 湿 化 器 中 的 定 植 和 生 长 。1.3 患 者 及 病 原 体 携 带 者 的 隔 离 呼 吸 道 合 胞 病 毒 （ RSV） 传 播 可 引 起 暴 发 流 行 ， 易 累 及 患 者 和 医 务 人 员 ， 并 较 难 控 制 。 对 该 病 毒感 染 患 者 应 采 取 隔 离 措 施 ， 即 便 无 条 件 也 应 给 患 者 戴 口 罩 、 帽 子 、 穿 无 菌 隔 离 衣 ， 此 法 可 有 效 阻 止 部分 外 源 性 医 院 内 病 毒 性 肺 炎 的 流 行 。 1.4 病 室 管 理
6、 由 于 患 者 气 管 插 管 或 气 管 切 开 后 ， 下 呼 吸 道 与 外 界 直 接 相 通 ， 丧 失 了 上 呼 吸 道 的 湿 化 、 温 化 、 过滤 作 用 。 外 界 环 境 中 的 异 常 菌 群 易 侵 入 下 呼 吸 道 而 并 发 感 染 。 因 此 ， 将 病 人 安 置 在 单 人 监 护 病 房 ， 医护 人 员 进 入 病 房 应 衣 帽 穿 戴 整 齐 ； 严 格 控 制 探 视 ， 必 要 时 家 属 应 穿 隔 离 衣 ， 戴 口 罩 、 帽 子 ， 换 拖 鞋 ，避 免 交 叉 感 染 ； 病 房 定 时 开 窗 通 风 ， 每 日 紫 外 线
7、消 毒 2 次 ， 地 面 用 消 毒 灵 拖 擦 3 次 。 因 为 潮 湿 是各 种 细 菌 孳 生 的 良 好 环 境 。 医 院 环 境 ， 特 别 是 重 症 监 护 室 均 应 保 持 干 爽 ， 监 护 室 内 不 应 设 洗 手 池 、 放置 鲜 花 和 存 放 拖 把 等 物 。 2 减 少 或 消 除 口 咽 部 及 胃 腔 病 原 菌 的 定 植 和 吸 入 2.1 气 道 管 理 上 呼 吸 道 是 呼 吸 系 统 非 特 异 性 防 御 功 能 的 重 要 组 成 部 分 ， 能 保 护 气 管 和 支 气 管 黏 膜 ， 维 持 支 气 管上 皮 细 胞 的 生 理
8、 功 能 ， 促 进 正 常 的 纤 毛 运 动 ， 清 除 吸 入 气 中 的 尘 埃 颗 粒 、 微 生 物 、 有 害 物 质 及 呼 吸 道分 泌 物 ， 在 一 定 程 度 上 起 到 了 预 防 肺 部 感 染 的 生 理 保 障 作 用 。 正 常 时 鼻 腔 、 呼 吸 道 黏 膜 对 吸 入 气 体 有加 温 和 湿 化 作 用 。 机 械 通 气 时 ， 气 流 绕 过 大 部 分 上 呼 吸 道 ， 直 接 进 入 气 管 ， 加 上 机 械 通 气 使 呼 吸道 的 水 分 蒸 发 增 加 。 如 果 湿 化 不 足 ， 呼 吸 道 黏 膜 干 燥 ， 纤 毛 运 动
9、减 弱 ， 使 分 泌 物 黏 稠 或 形 成 痰 栓 、 痰痂 ， 不 易 排 出 或 堵 塞 气 道 。 呼 吸 道 引 流 不 通 畅 ， 肺 的 防 御 功 能 降 低 ， 均 易 发 生 VAP。 具 体 措 施 ：（ 1） 痰 液 观 察 ： 观 察 痰 液 的 量 、 颜 色 、 气 味 、 性 状 （ 稀 薄 、 有 无 痰 痂 等 ） 和 黏 稠 度 ， 同 时 还 须 观 察口 腔 内 有 无 菌 斑 形 成 。 （ 2） 充 分 气 道 湿 化 ： 加 强 气 道 湿 化 是 预 防 VAP 发 生 的 主 要 措 施 之 一 ， 其 效果 受 湿 化 液 种 类 、 数
10、 量 、 间 隔 时 间 等 影 响 ， 采 用 20ml 生 理 盐 水 + 糜 蛋 白 酶 1 支 （ 4000u） ，2 3ml/（ 1 2） h 气 道 内 直 接 注 入 ， 呼 吸 道 干 燥 、 痰 液 黏 稠 者 酌 情 增 加 每 次 注 入 液 量 ， 并 缩 短 间 隔时 间 。 （ 3） 正 确 吸 引 分 泌 物 使 用 一 次 性 吸 痰 管 ， 为 提 高 分 泌 物 吸 引 效 率 ， 导 管 应 在 负 压 关 闭 前 提 下尽 可 能 深 地 插 入 气 管 与 支 气 管 内 ， 继 后 再 打 开 负 压 ， 并 将 导 管 缓 慢 、 旋 转 地 提
11、出 ； 动 作 要 轻 巧 ， 负 压适 当 ， 避 免 损 伤 黏 膜 。 对 不 能 耐 受 缺 氧 的 患 者 ， 吸 引 前 后 分 别 将 吸 入 氧 浓 度 （ FiO2） 调 至 100%；酌 情 控 制 一 次 吸 引 时 间 （ 15s） ， 并 避 免 连 续 多 次 吸 引 而 增 加 损 伤 与 感 染 几 率 ， 间 隔 时 间 根 据 患 者分 泌 物 多 寡 酌 情 掌 握 。 （ 4） 正 确 操 作 气 囊 充 盈 与 放 气 ， 尤 其 是 放 气 前 应 充 分 吸 引 ， 以 避 免 咽 喉 部 分泌 物 在 气 囊 后 误 入 气 道 ， 造 成 窒
12、息 或 感 染 加 重 。 2.2 口 咽 部 管 理 近 年 来 有 学 者 提 出 由 于 胃 管 损 伤 胃 肠 括 约 肌 的 功 能 且 刺 激 咽 部 而 引 起 恶 心 、 呕 吐 ， 将 胃 内 的 细 菌带 至 咽 部 ， 在 由 咽 部 进 入 下 呼 吸 道 ， 即 存 在 胃 咽 下 呼 吸 道 逆 行 感 染 途 径 。 也 有 学 者 提 出 胃 内 细菌 可 沿 胃 壁 逆 行 上 移 至 咽 ， 再 进 入 下 呼 吸 道 。 口 腔 内 细 菌 迅 速 繁 殖 ， 气 管 导 管 妨 碍 会 厌 关 闭 、 细 菌 随口 咽 分 泌 物 由 导 管 周 围 经
13、 声 门 下 漏 进 入 呼 吸 道 等 可 造 成 口 咽 部 细 菌 下 移 而 提 高 VAP 的 发 生 率 。Marik 等 通 过 143 例 次 VAP 分 析 鉴 定 ， 大 部 分 细 菌 来 源 于 口 咽 部 常 住 菌 ， 因 此 ， 在 气 管 插 管 或 气 管切 开 前 用 0.02%呋 喃 西 林 、 0.02%洗 必 泰 交 替 漱 口 或 擦 洗 2 次 ； 气 管 插 管 后 口 腔 内 导 管 周 围 用 呋 喃西 林 纱 布 堵 塞 ， 4h 更 换 1 次 ； 气 管 切 开 者 切 口 周 围 每 日 换 药 ， 每 日 口 腔 护 理 2 次 ，
14、 并 及 时 清 理 口腔 分 泌 物 。 2.3 控 制 胃 内 容 物 反 流 （ 1） 减 少 或 消 除 口 咽 部 及 胃 腔 病 原 菌 的 定 植 和 吸 入 。 （ 2） 控 制 胃 内 容 物 反 流 ： 胃 腔 病 原 菌 是引 起 气 管 插 管 患 者 发 生 VAP 的 病 原 菌 重 要 来 源 。 在 机 械 通 气 患 者 中 ， 胃 内 容 物 反 流 很 常 见 。 尤 其 患者 处 于 平 卧 位 ， 放 置 鼻 胃 管 或 及 胃 中 含 有 大 量 内 容 物 时 则 更 易 发 生 。 因 此 ， 对 接 受 机 械 通 气 患 者 采 取半 卧 位
15、 ， 可 能 是 减 少 胃 内 容 物 反 流 进 入 下 呼 吸 道 的 简 单 有 效 方 法 。 2.4 加 强 机 体 免 疫 防 御 功 能 ， 合 理 使 用 抗 生 素 全 身 或 局 部 免 疫 防 御 功 能 受 损 是 住 院 患 者 易 发 生 肺 炎 的 原 因 之 一 。 因 此 ， 应 加 强 重 症 患 者 的 营 养支 持 、 积 极 维 持 内 环 境 的 平 衡 、 合 理 使 用 糖 皮 质 激 素 及 细 胞 毒 药 物 。 对 建 立 人 工 气 道 患 者 ， 创 造 条 件尽 早 拔 除 插 管 的 同 时 ， 合 理 使 用 免 疫 调 节 剂 可 能 有 助 于 减 少 VAP 的 发 生 。
