大肠癌.doc

1、大肠癌疾 病 简 介大肠癌为结肠癌和直肠癌的总称，大肠癌是指大肠粘膜上皮在环境或遗传等多种致癌因素作用下发生的恶性病变预后不良，死亡率较高。大肠癌是大肠粘膜上皮起源的恶性肿瘤，是最常见的消化道恶性肿瘤之一。其 中 由 黏 膜 上 皮 发生 的 恶 性 肿 瘤 统 称 为 大 肠 癌 ， 为 胃 肠 道 最 常 见 的 恶 性 肿 瘤 。 起 源 于 间 叶 组 织者 称 为 肉 瘤 ， 约 占 大 肠 恶 性 病 变 的 1%。 手 术 切 除 后 的 5年 生 存 率 平 均 可 达 40% 60%， 早 期 发 现 、 早 期 诊 断 、 早 期 治 疗 以 及 开 展 规 范 化 的 手

2、 术 治 疗 仍 是 提高 大 肠 癌 疗 效 的 关 键 。流 行 病 学大 肠 癌 是 胃 肠 道 常 见 的 恶 性 肿 瘤 ， 仅 次 于 胃 癌 、 食 管 癌 。 大 肠 癌 在 不 同 地 区 ， 其 发 病 率 有 明 显 区 别 。 据 世 界 肿 瘤 流 行 病 学 调 查 统 计 ，大 肠 癌 在 北 美 、 西 欧 、 澳 大 利 亚 、 新 西 兰 等 地 的 发 病 率 最 高 ， 日 本 、 智 利 、非 洲 等 地 则 低 。 根 据 有 限 资 料 ， 非 洲 大 肠 癌 的 发 病 率 似 乎 非 常 低 ， Burkitt报 道 分 布 于 非 洲 各 地

3、 的 21家 医 院 ， 最 多 的 一 家 医 院 每 年 可 遇 到 4例 大 肠 癌 。一 般 来 说 ， 经 济 发 达 的 国 家 发 病 率 较 高 。 在 世 界 范 围 内 我 国 属 于 低 发 区 。 近 年 来 大 肠 癌 同 肺 癌 一 样 有 上 升 趋 势 ， 我 国亦 不 例 外 。 该 病 在 国 内 的 发 病 率 亦 有 地 区 差 异 ， 以 上 海 、 浙 江 、 福 建 为 高 发区 。 男 性 大 肠 癌 的 发 病 率 明 显 高 于 女 性 ， 约 为 1.6： 1。 发 病 率 年 龄 方 面 资 料 ， 据 国 内 统 计 ， 以 4050岁

4、 为 多 ， 年 龄 组 中 位 数 为 45左右 ， 40岁 以 下 者 全 部 病 例 的 1/3左 右 ， 30岁 以 下 者 占 10%左 右 。 高 发 国 家 大 肠癌 高 发 年 龄 为 6070岁 ， 30岁 以 下 者 占 6%左 右 。 我 国 大 肠 癌 好 发 年 龄 比 国 外提 早 1015岁 ， 30岁 以 下 者 占 11%13%， 这 是 我 国 大 肠 癌 的 一 个 主 要 特 点 。 发 病 原 因大 肠 癌 和 其 他 恶 性 肿 瘤 一 样 ， 病 因 尚 未 明 确 ， 可 能 和 下 列 因 素 有 关 。 1、 环 境 因 素 ： 经 研 究

5、证 明 ， 在 各 种 环 境 因 素 中 ， 以 饮 食 因 素 最 重 要 ， 大 肠癌 的 发 病 率 与 食 物 中 的 高 脂 肪 消 耗 量 有 正 相 关 系 。 另 外 ， 也 可 能 与 微 量 元 素缺 乏 、 生 活 习 惯 改 变 有 关 。 2、 遗 传 因 素 ： 国 内 外 均 有 “大 肠 癌 家 庭 性 “的 报 道 ， 大 肠 癌 患 者 血 亲 中 死 于本 病 者 比 一 般 人 明 显 增 高 。 有 些 大 肠 腺 瘤 ， 如 多 发 性 家 庭 性 腺 瘤 病 ， 是 一 种常 染 色 体 显 性 遗 传 性 疾 病 ， 家 族 中 患 病 率 可

6、 达 50%， 如 不 治 疗 ， 10岁 以 后 均有 患 大 肠 癌 的 可 能 。 最 近 有 学 者 对 肿 瘤 抑 制 基 因 与 大 肠 癌 发 生 关 系 进 行 研 究发 现 ： 大 肠 癌 的 易 感 性 与 发 病 机 制 均 与 遗 传 因 素 有 关 。 3、 大 肠 腺 瘤 ： 根 据 各 地 的 尸 检 材 料 研 究 发 现 ， 大 肠 腺 瘤 的 发 病 情 况 与 大 肠癌 颇 为 一 致 。 有 人 统 计 ， 具 有 1个 腺 瘤 的 病 人 其 大 肠 癌 的 发 生 率 比 无 腺 瘤 者高 5倍 ， 多 个 腺 瘤 者 比 单 个 腺 瘤 患 者 高

7、 出 1倍 。4、 慢 性 大 肠 炎 症 ： 据 报 道 ， 肠 癌 流 行 与 血 吸 虫 病 的 流 行 区 域 呈 正 相 关 系， 一 般 认 为 ， 由 于 血 吸 虫 而 导 致 肠 道 的 炎 性 改 变 ， 其 中 一 部 分 会 发 生 癌 变 。肠 道 的 其 他 慢 性 炎 症 也 有 癌 变 的 可 能 ， 如 溃 疡 性 结 肠 炎 ， 约 有 3%5%癌 变 。 5、 寄 生 虫 病 ： 我 国 资 料 表 明 ， 部 分 晚 期 血 吸 虫 病 亦 并 发 大 肠 癌 。 一 般 认 为大 肠 粘 膜 上 血 吸 虫 卵 长 期 沉 积 ， 可 造 成 粘 膜

8、反 复 地 溃 疡 、 修 复 以 及 慢 性 炎 症等 病 变 ， 出 现 腺 瘤 状 增 生 ， 在 此 基 础 上 发 生 癌 变 。 6、 年 龄 ： 结 肠 癌 患 者 的 平 均 年 龄 在 60-65岁 之 间 。 年 龄 越 大 患 结 肠 癌 的 危 害 越 大 。 中 医 认 为 大 肠 癌 发 病 与 肠 胃 虚 寒 、 饮 食 不 节 、 外 邪 内 侵 等 有 关 。 病 理 生 理大 体 分 型1、 早 期 大 肠 癌 癌 肿 限 于 大 肠 粘 膜 层 及 粘 膜 下 层 者 称 早 期 大 肠 癌 ， 一 般 无 淋 巴 结 转 移 ， 但 其中 癌 肿 浸 润

9、 至 粘 膜 下 层 者 ， 有 5%10%病 例 出 现 局 部 淋 巴 结 转 移 ， 根 据 肉 眼 观察 早 期 大 肠 癌 分 为 3型 。 （ 1） 息 肉 隆 起 型 ： 外 观 可 见 有 局 部 隆 起 的 粘 膜 ， 有 蒂 或 亚 蒂 或 呈 现 广 基 3种情 况 。 此 型 多 为 粘 膜 内 癌 。 （ 2） 扁 平 隆 起 型 ： 粘 膜 略 厚 ， 近 乎 正 常 ， 表 面 不 突 起 ， 或 轻 微 隆 起 ， 似硬 币 样 。 （ 3） 扁 平 隆 起 伴 溃 疡 ； 如 小 盘 状 ， 边 缘 隆 起 而 中 心 凹 陷 。 仅 见 于 粘 膜 下 层癌

10、 。 2、 晚 期 大 肠 癌 系 指 癌 组 织 侵 犯 在 粘 膜 层 以 下 ， 直 至 浆 膜 层 者 。 肉 眼 观 察 分 为 3类 。 （ 1） 肿 块 型 ： 主 要 向 腔 内 生 长 ， 呈 球 状 或 半 球 状 ， 表 现 有 多 数 小 溃 疡 ， 易出 血 。 此 型 浸 润 性 小 ， 淋 巴 转 移 发 生 较 迟 ， 预 后 较 好 。 （ 2） 溃 疡 型 ： 初 起 为 扁 平 状 肿 块 ， 以 后 中 央 部 坏 死 ， 形 成 大 溃 疡 ， 边 缘 外翻 呈 蝶 形 ， 表 面 易 出 血 、 感 染 。 （ 3） 浸 润 型 ： 癌 组 织 主

11、要 沿 肠 壁 浸 润 生 长 ， 有 明 显 纤 维 组 织 反 应 ， 引 起 肠管 狭 窄 和 肠 梗 阻 ， 淋 巴 转 移 较 早 ， 预 后 较 差 。 组 织 学 分 型1、 腺 癌 癌 细 胞 排 列 呈 腺 管 状 或 腺 泡 状 。 根 据 其 分 化 程 度 ， 按 Broder法 分 为 级， 即 低 度 恶 性 （ 高 分 化 ） 、 中 等 恶 性 （ 中 分 化 ） 、 高 度 恶 性 （ 低 分 化 ） 和 未分 化 癌 。 以 中 分 化 型 最 多 见 。 2、 黏 液 细 胞 癌 及 黏 液 腺 癌 ， 癌 细 胞 分 泌 较 多 黏 液 ， 黏 液 可

12、在 细 胞 外 间 质 中 或 集 聚 在 细 胞 内 将 核 挤 向 边 缘， 细 胞 内 粘 液 多 者 预 后 差 。 3、 未 分 化 癌 癌 细 胞 较 小 ， 呈 圆 形 或 不 规 则 形 ， 呈 不 整 齐 的 片 状 排 列 ， 浸 润 明 显 ， 易 侵 入小 血 管 及 淋 巴 管 ， 预 后 差 。 多 中 心 生 长大 肠 癌 绝 大 部 分 为 单 个 ， 少 数 病 例 同 时 或 先 后 有 1个 以 上 的 癌 肿 发 生 ， 其 多发 倾 向 仅 次 于 皮 肤 和 乳 腺 。 癌 数 目 可 达 2 5个 之 多 ， 多 中 心 癌 的 绝 大 多 数 （

13、82%） 为 2个 癌 灶 。 多 中 心 癌 的 诊 断 标 准 是 ： 癌 灶 分 散 ， 有 正 常 肠 壁 间 隔 ，有 人 报 道 相 距 6 10cm的 有 35%， 相 距 2cm以 内 的 有 16%； 相 距 较 近 的 癌 必 须是 除 外 粘 膜 下 播 散 转 移 及 术 手 复 发 者 。 异 时 性 多 发 癌 ， 相 距 时 间 多 在 2 6年之 间 ， 但 亦 可 有 发 生 在 20年 以 后 的 病 例 ， 必 须 与 前 次 手 术 复 发 相 区 别 。 扩 散 与 转 移1、 直 接 浸 润 大 肠 癌 的 直 接 蔓 延 系 循 肠 壁 内 淋 巴

14、 管 纵 轴 的 垂 直 方 向 发 展 ， 即 沿 着 肠 管 周 径及 向 深 层 浸 润 ， 平 行 肠 管 长 轴 方 向 的 扩 散 较 少 ， 因 此 ， 很 少 超 越 肿 瘤 上 、 下缘 23cm以 外 。 有 人 观 察 236例 结 肠 癌 病 理 标 本 ， 肠 壁 由 浸 润 超 越 肿 瘤 上 、 下4cm以 外 的 仅 0.5%。 直 接 蔓 延 可 以 突 破 浆 膜 层 而 侵 入 邻 近 器 官 如 肝 、 胆 、 膀胱 、 子 宫 、 阴 道 等 。 或 造 成 腹 腔 内 种 植 性 播 散 。 2、 种 植 播 散 常 见 的 种 植 方 式 有 以

15、下 3种 情 况 。 （ 1） 腹 腔 种 植 ： 癌 细 胞 侵 犯 至 浆 膜 外 时 ， 可 以 脱 落 至 腹 腔 内 其 他 器 官 表 面， 引 起 腹 腔 种 植 播 散 。 腹 腔 种 植 转 移 是 一 个 复 杂 的 生 物 过 程 ， 好 发 部 位 有 大网 膜 、 肠 系 膜 、 膀 胱 直 肠 凹 、 子 宫 直 肠 凹 等 ， 以 盆 腔 道 格 拉 斯 窝 （ 直 肠 子 宫陷 凹 ） 附 近 较 为 常 见 ； 可 以 在 阴 道 触 诊 时 及 硬 结 ， 也 可 以 广 泛 种 植 于 腹 腔 内， 形 成 癌 性 腹 膜 炎 。 （ 2） 肠 腔 种 植

16、 ： 大 肠 癌 灶 附 近 的 肠 腔 内 常 有 脱 落 的 癌 细 胞 附 着 ， 在 粘 膜 完整 时 ， 癌 细 胞 不 会 种 植 生 长 ， 但 若 肠 粘 膜 有 损 伤 ， 则 可 在 破 损 处 发 生 种 植 ，这 也 可 能 是 大 肠 癌 常 有 多 发 病 灶 的 原 因 之 一 。 （ 3） 医 源 种 植 ： 多 在 手 术 过 程 中 ， 种 植 于 吻 合 口 和 腹 壁 切 口 。 在 手 术 时 应采 取 防 范 措 施 ， 加 以 避 免 。 3、 淋 巴 转 移 近 年 来 对 于 大 肠 粘 膜 的 超 微 结 构 研 究 确 认 ， 大 肠 粘

17、膜 内 无 淋 巴 管 存 在 。 因 此， 大 肠 的 粘 膜 内 癌 无 淋 巴 结 转 移 的 可 能 ， 但 如 病 变 浸 润 到 粘 膜 肌 层 以 下 ， 则有 淋 巴 结 转 移 的 可 能 。 郑 芝 田 指 出 ： 淋 巴 结 转 移 多 在 肠 壁 受 到 侵 后 开 始 转 移， 手 术 时 已 有 区 域 淋 巴 结 转 移 者 可 达 30%68%。 其 转 移 途 径 是 一 般 先 转 移 到沿 边 缘 动 脉 与 结 肠 平 行 的 淋 巴 结 ， 再 沿 供 应 病 变 肠 段 的 肠 系 膜 血 管 到 血 管 蒂起 始 部 的 淋 巴 结 ， 此 种 先

18、 沿 肠 管 平 行 方 向 走 行 ， 再 沿 系 膜 血 管 走 向 中 枢 的 淋巴 结 转 移 途 径 ， 是 结 肠 癌 的 特 征 。 少 数 情 况 下 ， 亦 可 不 依 次 序 而 呈 跳 跃 式 转移 ； 尤 其 引 流 区 的 淋 巴 结 有 转 移 而 阻 塞 后 ， 也 可 发 生 逆 行 性 转 移 入 病 灶 的 近侧 或 远 侧 淋 巴 结 。 有 人 统 计 在 已 有 肠 系 膜 淋 巴 结 转 移 时 ， 距 结 肠 近 侧 或 远 侧7cm处 结 肠 属 淋 巴 结 尚 有 10%的 转 移 率 。 但 直 肠 癌 则 不 然 ， 其 淋 巴 引 流 出

19、 直 肠壁 后 ， 立 即 沿 直 肠 上 血 管 走 行 ， 发 生 逆 转 性 转 移 的 现 象 非 常 少 见 ， 有 人 观 察489例 直 肠 癌 标 本 ， 仅 1.7%有 逆 转 移 ； 直 肠 癌 淋 巴 结 转 移 发 生 率 及 转 移 程 度， 比 结 肠 癌 严 重 。 4、 血 行 转 移 多 在 侵 犯 小 静 脉 后 沿 门 静 脉 转 移 至 肝 内 。 大 肠 癌 诊 断 时 已 有 10% 15%的 病 例转 移 至 肝 内 ， 尸 检 则 有 2/3转 移 至 肝 ， 也 可 先 经 Baston椎 旁 静 脉 丛 而 首 先 出现 肺 转 移 ， 其

20、他 脏 器 如 骨 、 胸 、 肾 、 卵 巢 、 皮 肤 均 可 发 生 转 移 。 如 形 成 梗 阻或 手 术 挤 压 时 ， 易 造 成 血 行 转 移 。 距 肛 门 缘 6cm以 下 的 直 肠 癌 血 行 转 移 率 最高 ， 可 达 40% 50%； 其 次 为 上 段 直 肠 癌 ， 约 在 20%以 上 。 结 肠 癌 的 血 行 转 移率 不 足 10%。临 床 表 现早 期 大 肠 癌早 期 多 无 症 状 。 随 着 肿 瘤 的 增 大 和 病 情 的 继 续 进 展 ， 才 显 露 出 症 状 。 实 际 在临 床 上 已 出 现 症 状 的 患 者 ， 其 局 部

21、 病 变 已 往 往 明 显 严 重 ， 甚 至 到 了 晚 期 。 那 么 大 肠 癌 的 早 期 征 兆 是 什 么 样 的 ？ 1、 粪 便 形 状 改 变 ， 如 由 粗 变 细 ； 2、 粪 便 变 黑 或 暗 红 色 ， 粪 便 变 稀 、 有 黏 液 ； 3、 排 便 次 数 增 多 ， 但 却 排 不 出 粪 便 ； 4、 反 复 的 痔 疮 不 愈 ， 不 明 原 因 的 贫 血 、 体 重 减 轻 ； 5、 不 明 原 因 的 肚 子 胀 痛 。 6、 大 便 内 有 脓 血 或 粘 液 血 丝 7、 大 便 习 惯 改 变 ， 便 频 或 腹 泻 便 秘 交 替 。 8、

22、 经 久 不 愈 的 肛 门 溃 疡 、 持 续 性 的 肛 门 疼 痛 。 9、 大 便 形 状 改 变 、 变 细 、 变 扁 或 带 槽 沟 。 10、 发 现 有 结 肠 多 发 息 肉 或 乳 头 状 腺 瘤 。 晚 期 大 肠 癌大 肠 癌 一 旦 进 入 晚 期 ， 可 出 现 较 明 显 的 症 状 ， 但 有 些 症 状 并 非 特 异 ， 且 与 癌肿 所 在 的 部 位 有 关 。 1、 右 侧 结 肠 癌 主 要 表 现 为 消 化 不 良 ， 乏 力 ， 食 欲 不 振 ， 腹 泻 ， 便 秘 ， 或 便 秘 、 腹 泻 交 替 出现 ， 腹 胀 ， 腹 痛 ， 腹

23、部 压 痛 ， 腹 部 包 块 ， 进 行 性 贫 血 。 包 块 位 置 随 病 变 位 置而 异 。 盲 肠 癌 包 块 位 于 右 下 腹 ， 升 结 肠 包 块 位 于 右 侧 腹 部 、 结 肠 肝 曲 包 块 位于 右 上 腹 ， 横 结 肠 包 块 位 于 脐 部 附 近 。 此 外 可 有 发 热 、 消 瘦 ， 并 有 穿 孔 及 局限 性 脓 肿 等 并 发 症 ， 此 时 病 变 已 进 入 最 晚 期 。 2、 左 侧 结 肠 癌 由 于 乙 状 结 肠 肠 腔 狭 小 ， 且 与 直 肠 形 成 锐 角 ， 因 而 易 发 生 狭 窄 和 进 行 性 肠 梗阻 ， 多

24、 有 顽 固 性 便 秘 ， 也 可 间 以 排 便 次 数 增 多 。 由 于 梗 阻 多 在 乙 状 结 肠 下 段， 所 以 呕 吐 较 轻 或 缺 如 ， 而 腹 胀 、 腹 痛 、 肠 鸣 及 其 肠 型 明 显 。 癌 肿 破 溃 时 ，可 使 粪 便 外 染 有 鲜 血 或 粘 液 。 梗 阻 近 端 肠 管 可 因 持 久 性 膨 胀 、 缺 血 、 缺 氧 而形 成 溃 疡 ， 甚 至 引 起 穿 孔 ， 也 可 发 生 大 量 血 及 腹 腔 脓 肿 。 3、 直 肠 癌 主 要 表 现 为 大 便 次 数 增 多 ， 粪 便 变 细 ， 带 有 血 液 或 粘 液 ， 伴

25、 有 里 急 后 重 。 由于 癌 肿 可 侵 犯 骶 丛 神 经 ， 可 出 现 剧 痛 。 如 果 累 及 膀 胱 可 出 现 尿 频 、 尿 痛 、 尿急 、 尿 血 等 症 状 。 癌 肿 侵 犯 膀 胱 ， 可 形 成 膀 胱 直 肠 瘘 管 。 直 肠 癌 也 可 引 起 肠梗 阻 。 4、 肛 管 癌 主 要 表 现 为 便 血 及 疼 痛 。 疼 痛 于 排 便 时 加 剧 。 当 癌 肿 侵 犯 肛 门 括约 肌 时 ， 可 有 大 便 失 禁 。 肛 管 癌 可 转 移 至 腹 股 沟 淋 巴 结 ， 故 可 于 腹 股 沟 触 及肿 大 而 坚 硬 的 淋 巴 结 。诊

26、断 鉴 别临 床 诊 断1、 凡 近 期 出 现 原 因 不 明 的 排 便 习 惯 改 变 ， 如 腹 泻 ， 大 便 变 扁 ， 便 秘 ， 或 腹泻 与 便 秘 交 替 出 现 ， 腹 部 不 适 ， 便 血 ， 均 应 疑 有 肠 癌 的 可 能 ， 并 及 时 行 直 肠指 检 或 内 镜 检 查 。 2、 对 有 原 因 不 明 的 缺 铁 性 贫 血 、 消 瘦 、 乏 力 等 患 者 ， 要 考 虑 大 肠 癌 慢 性 失血 的 可 能 ， 应 作 大 便 潜 血 检 查 证 实 ， 必 要 时 行 X线 钡 灌 肠 及 纤 维 结 肠 镜 检 查。 3、 成 人 出 现 不

27、明 原 因 的 肠 梗 阻 、 腹 部 肿 块 、 腹 痛 等 ， 也 应 疑 及 大 肠 癌 的 可能 。 4、 对 有 慢 性 结 肠 炎 、 结 肠 腺 瘤 性 息 肉 ， 特 别 是 家 族 性 结 肠 息 肉 病 患 者 ， 应重 点 进 行 癌 前 普 查 。 有 息 肉 者 尽 快 切 除 并 明 确 诊 断 。 5、 凡 对 疑 及 本 病 者 ， 均 应 借 助 内 镜 或 指 检 等 行 病 理 检 查 ， 以 进 一 步 明确 诊 断 。 实 验 室 和 其 他 检 查1、 粪 便 检 查 ： 粪 便 隐 血 试 验 对 本 病 的 诊 断 虽 无 特 异 性 ， 但 方

28、 法 简 便 易 行 ，可 作 为 普 查 筛 选 手 段 ， 或 可 提 供 早 期 诊 断 的 线 索 。 2、 直 肠 指 诊 ： 我 国 下 段 直 肠 癌 远 比 国 外 多 见 ， 占 直 肠 癌 的 77.5%， 因 此 绝 大部 分 直 肠 癌 可 在 直 肠 指 诊 时 触 及 。 3、 乙 状 结 肠 镜 检 查 ： 国 内 77.7%的 大 肠 癌 发 生 在 直 肠 和 乙 状 结 肠 ， 常 用 的 乙状 结 肠 镜 管 长 30cm， 可 直 接 发 现 肛 管 、 直 肠 和 乙 状 结 肠 中 段 以 下 的 肿 瘤 。4、 钡 灌 肠 X线 检 查 ： 病 变

29、 在 乙 状 结 肠 上 段 或 更 高 位 置 者 ， 须 进 行 X线 钡 剂灌 肠 检 查 。 普 通 钡 灌 肠 X线 检 查 对 较 小 的 大 肠 癌 容 易 漏 诊 ， 最 好 采 用 气 钡 双重 造 影 ， 可 提 高 放 射 学 诊 断 的 正 确 率 ， 并 显 示 癌 肿 的 部 位 与 范 围 。 5、 电 子 结 肠 镜 检 查 ： 可 清 晰 地 观 察 全 部 结 肠 ， 并 可 在 直 视 下 钳 取 可 疑 病 变进 行 病 理 学 检 查 ， 有 利 于 早 期 及 微 小 结 肠 癌 的 发 现 与 癌 的 确 诊 ， 进 一 步 提 高了 本 病 的

30、诊 断 正 确 率 ， 是 大 肠 癌 最 重 要 的 检 查 手 段 。 6、 血 清 癌 胚 抗 原 (CEA)测 定 ： 在 大 肠 癌 患 者 血 清 中 ， 可 以 检 测 到 癌 胚 抗 原 (CEA)， 这 是 一 种 糖 蛋 白 ， 常 出 现 于 恶 性 肿 瘤 患 者 血 清 中 ， 并 非 大 肠 癌 的 特 异相 关 抗 原 ， 故 血 清 CEA测 定 对 本 病 的 诊 断 不 具 有 特 异 性 。 但 用 放 射 免 疫 法 检测 CEA， 作 定 量 动 态 观 察 ， 对 判 断 大 肠 癌 的 手 术 效 果 与 监 测 术 后 复 发 有 一 定意 义

31、。 如 大 肠 癌 经 手 术 将 肿 瘤 完 全 切 除 后 ， 血 清 CEA则 逐 渐 下 降 ； 若 复 发 ，又 可 再 度 升 高 。 同 时 可 以 检 查 CA199和 CA724。7、 潜 血 试 验 ： 是 大 肠 癌 的 诊 断 方 法 当 中 最 常 见 的 。 根 据 临 床 观 察 ， 发 现 大 肠 癌 通 常 能 够导 致 患 者 表 现 为 不 同 程 度 的 出 血 。 因 此 ， 可 利 用 简 便 易 行 的 便 潜 血 试 验 监 测该 疾 病 。 早 期 的 便 潜 血 试 验 为 化 学 呈 色 方 法 ， 常 用 试 剂 为 联 苯 胺 或 愈

32、创 木 脂等 。 近 年 来 ， 逐 渐 被 特 异 性 更 强 的 免 疫 潜 血 试 剂 所 取 代 ， 但 由 于 便 潜 血 试 验并 不 能 区 分 癌 性 和 非 癌 性 出 血 ， 故 目 前 多 用 于 作 为 大 规 模 人 群 普 查 的 初 筛 手段 。 8、 其 他 检 查 ： 直 肠 内 超 声 扫 描 可 清 晰 显 示 直 肠 肿 块 范 围 、 大 小 、 深度 及 周 围 组 织 情 况 ， 并 可 分 辨 直 肠 壁 各 层 的 微 细 结 构 ， 检 查 方 法 简 单 ， 可 迅速 提 供 图 像 ， 对 选 择 手 术 方 式 、 术 后 随 访 有

33、一 定 帮 助 。 CT检 查 对 了 解 肿 瘤 肠管 外 浸 润 程 度 以 及 有 无 淋 巴 结 或 肝 脏 转 移 有 重 要 意 义 ， 对 直 肠 癌 复 发 的 诊 断较 为 准 确 。鉴 别 诊 断1、 结 肠 癌 的 鉴 别 诊 断 主 要 是 结 肠 炎 性 疾 病 ， 如 肠 结 核 、 血 吸 虫 病 、 肉 芽 肿、 阿 米 巴 肉 芽 肿 、 溃 疡 性 结 肠 炎 以 及 结 肠 息 肉 病 等 。 临 床 上 鉴 别 要 点 是 病 期的 长 短 ， 粪 便 检 查 寄 生 虫 ， 钡 灌 肠 检 查 所 见 病 变 形 态 和 范 围 等 ， 最 可 靠 的

34、 鉴别 是 通 过 结 肠 镜 取 活 组 织 检 查 。 阑 尾 周 围 脓 肿 可 被 误 诊 为 盲 肠 癌 （ 结 肠 癌 ） ， 但 本 病 血 象 中 白 细 肠 及 中 性 粒细 胞 增 高 ， 无 贫 血 、 消 瘦 等 恶 病 质 ， 作 钡 灌 肠 检 查 可 明 确 诊 断 。 2、 直 肠 癌 往 往 被 误 诊 为 痔 、 细 菌 性 痢 疾 、 慢 性 结 肠 炎 等 。 误 诊 率 高 达 60%80%， 其 主 要 原 因 是 没 有 进 行 必 要 的 检 查 ， 特 别 是 肛 门 指 诊 和 直 肠 镜 检 查 。 3、 结 肠 其 他 肿 瘤 如 结 肠

35、 直 肠 类 癌 ， 瘤 体 小 时 无 症 状 ， 瘤 体 长 大 时 可 破 溃 ，出 现 极 似 结 肠 腺 癌 的 症 状 ； 原 发 于 结 肠 的 恶 性 淋 巴 瘤 ， 病 变 形 态 呈 多 样 性 ，与 结 肠 癌 常 不 易 区 别 。 均 应 作 病 理 活 检 来 鉴 别 之 。 临 床 分 期临 床 分 期对 大 肠 癌 传 统 上 采 用 的 是 Dukes分 期 。 1978年 我 国 第 一 次 全 国 大 肠 癌 科 研 协作 会 议 上 提 出 了 我 国 大 肠 癌 临 床 病 理 分 期 的 试 行 方 案 ， 现 已 成 为 目 前 国 内 较为 统

36、一 的 分 期 方 案 。 期 ： （ DukesA） ： 0： 病 变 限 于 粘 膜 层 （ 原 位 癌 ） 1： 病 变 侵 及 粘 膜 下 层。 2： 病 变 侵 及 肠 壁 肌 层 。 期 （ DukesB） ： 病 变 侵 及 浆 膜 ， 或 侵 及 周 围 组 织 和 器 官 ， 但 尚 可 一 起 作整 块 切 除 。 期 （ DukesC） ： 1： 伴 病 灶 附 近 淋 巴 结 转 移 （ 指 肠 壁 旁 或 边 缘 血 管 旁 淋 巴结 转 移 ） 。 2： 伴 供 应 血 管 和 系 膜 切 缘 附 近 淋 巴 结 转 移 。 期 （ DukesD） ： 1： 伴 远

37、 处 脏 器 转 移 （ 如 肝 、 肺 、 骨 、 脑 等 处 转 移 ） 。 2： 伴 远 处 淋 巴 转 移 （ 如 锁 骨 上 淋 巴 结 转 移 等 ） ， 或 供 应 血 管 根 部 淋 巴 结 广 泛转 移 无 法 全 部 切 除 者 。 3： 伴 腹 膜 广 泛 播 散 ， 无 法 全 部 切 除 者 。 4： 病 变 已 广泛 浸 润 邻 近 器 官 无 法 全 部 切 除 者 。 1978年 国 际 抗 癌 联 盟 提 出 了 直 肠 癌 的 TNM分 期 ， 但 因 Dukes分 期 早 已 被 广 泛 采用 ， 故 TNM分 期 仍 难 以 推 广 。 原 发 肿 瘤

38、（ T） 分 期T ： 原 发 肿 瘤 无 法 估 计 。 T0： 临 床 未 发 现 肿 瘤 。 Tis： 原 位 癌 。 T1： 肿 瘤 侵 及 粘 膜 下 。 T2： 肿 瘤 侵 及 肌 层 。 T3： 肿 瘤 穿 透 肌 层 至 浆 膜 下 或 至 无 腹 膜 的 结 肠 周 围 或 直 肠 周 围 组 织 。 T4： 肿 瘤 穿 透 脏 器 或 直 接 侵 犯 其 他 器 官 或 结 构 。 区 域 淋 巴 结 （ N） 分 期 ： N ： 区 域 淋 巴 结 情 况 不 详 。 N0： 无 区 域 淋 巴 结 转 移 。 N1： 结 肠 或 直 肠 周 围 有 1 3个 淋 巴 结

39、 转 移 。 N2： 结 肠 或 直 肠 周 围 有 4个 淋 巴 结 转 移 。 N3： 任 何 直 肠 上 血 管 旁 淋 巴 结 转 移 。 远 处 转 移 （ M） 分 期 ： M ： 有 无 远 处 转 移 不 详 。 M0： 无 远 处 转 移 。 M1： 有 远 处 转 移 。 并 发 症1、 肠 梗 阻 肿 瘤 增 大 可 致 肠 腔 狭 窄 ， 肠 内 容 物 通 过 障 碍 ， 而 导 致 机 械 性 肠 梗 阻 。 但 在 临 床 上 肿 瘤 性 急 性 肠 梗 阻 并非 是 因 肿 瘤 增 生 完 全 阻 塞 肠 腔 所 致 ， 在 很 多 情 况 下 是 在 肿 瘤

40、造 成 严 重 狭 窄 的基 础 上 ， 局 部 发 生 炎 性 水 肿 、 食 物 堵 塞 或 肠 道 准 备 给 予 甘 露 醇 等 诱 发 。 主 要表 现 为 腹 痛 ， 腹 胀 ， 肛 门 停 止 排 气 排 便 ， 呕 吐 等 。 大 肠 癌 性 梗 阻 70%位 于 左半 结 肠 ,右 半 结 肠 梗 阻 仅 占 大 肠 癌 性 梗 阻 的 20% 30%,其 中 30%的 左 半 结 肠 梗阻 位 于 结 肠 肝 区 。 大 肠 癌 所 致 肠 梗 阻 的 处 理 原 则 (1)I期 治 愈 性 措 施 ： 适 用 于 一 般 情 况 尚 好 ， 原 发 肿 瘤 尚 能 根 治

41、 性 切 除 ， 无 显著 I期 肠 吻 合 不 利 因 素 者 。 (2) 期 不 治 愈 性 措 施 ： 应 强 调 力 求 使 肿 瘤 切 除 手 术 置 于 I期 手 术 中 ， 期 手术 仅 是 肠 道 连 续 性 重 建 的 内 容 ， 适 用 于 一 般 情 况 尚 好 ， 原 发 肿 瘤 有 根 治 性 切除 机 会 但 有 显 著 I期 吻 合 不 利 因 素 者 。 (3)减 少 肿 瘤 负 荷 措 施 ： 对 于 原 发 灶 尚 能 切 除 但 无 根 治 时 机 者 ， 应 力 求 切 除原 发 灶 ， 酌 情 行 I期 肠 吻 合 或 肠 造 口 术 。 (4)缓 解

42、 症 状 措 施 ： 对 确 无 肿 瘤 切 除 时 机 者 ， 酌 情 行 分 流 术 (肠 吻 合 )或 肠 造口 术 以 缓 解 肠 梗 阻 症 状 。 2、 肠 穿 孔 临 床 有 典 型 的 急 腹 症 表 现 ， 腹 肌 紧 张 、 压 痛 、 反 跳 痛 ， X线 平 片 见膈 下 新 月 状 游 艺 机 离 气 体 等 ， 可 作 出 初 步 的 诊 断 。 常 见 穿 孔 的 原 因 ： 肿 瘤致 肠 梗 阻 ， 其 穿 孔 的 部 位 往 往 不 是 肿 瘤 所 在 部 位 ， 而 是 肿 瘤 所 致 梗 阻 的 近 端。 溃 疡 型 和 浸 润 型 的 癌 肿 ， 可 无

43、 肠 梗 阻 存 在 ， 而 是 因 肿 瘤 的 不 断 生 长 ， 癌中 心 部 营 养 障 碍 ， 发 生 组 织 坏 死 、 破 溃 、 脱 落 而 致 肠 穿 孔 。 穿 孔 早 期 临 床 上往 往 以 高 热 、 局 限 性 腹 痛 、 血 象 升 高 、 腹 部 触 及 包 块 等 为 主 要 表 现 ， 而 并 不一 定 有 急 腹 症 表 现 。 还 有 一 种 因 肿 瘤 浸 润 性 生 长 与 周 围 脏 器 如 膀 胱 、 子 宫、 小 肠 、 阴 道 等 产 生 粘 连 ， 当 癌 灶 中 习 坏 死 ， 脱 落 ， 可 穿 透 受 累 邻 近 器 官 司而 形 成

44、内 瘘 。 据 报 道 结 肠 癌 性 内 瘘 的 发 生 占 所 有 结 肠 癌 性 穿 孔 的 确 良 5% 28%。 3、 出 血 急 性 大 出 血 是 大 肠 癌 较 少 见 的 并 发 症 。 临 床 短 时 间 内 一 次 或 反 复 多次 大 量 鲜 或 暗 红 色 血 便 ， 出 血 量 往 往 超 过 1000ml以 上 ， 导 致 心 率 增 快 、 血 压下 降 、 肝 冷 、 尿 量 减 少 甚 至 休 克 等 一 系 列 症 状 ， 常 危 及 生 命 。 因 大 肠 癌 病 变距 肛 门 较 近 ， 血 色 多 呈 鲜 红 色 或 暗 红 色 ， 且 往 往 是

45、血 、 便 分 离 。 只 在 出 血 量较 多 时 才 可 见 大 便 呈 棕 红 色 、 果 酱 样 。 4、 肿 瘤 阻 塞 当 肿 瘤 长 至 相 当 体 积 或 浸 润 肠 壁 肌 层 时 ， 可 引 起 肠 管 狭 窄 ， 肠腔 变 小 ， 肠 内 容 通 过 受 阻 。 肠 膨 胀 、 体 液 丢 失 、 电 解 质 紊 乱 、 感 染 和 毒 血 症。 5、 神 经 痛 肿 瘤 浸 润 或 压 迫 坐 骨 神 经 或 闭 孔 神 经 根 (腰 骶 丛 )时 还 可 出 现 坐 骨神 经 痛 或 闭 孔 神 经 痛 。 疾 病 治 疗大 肠 癌 的 治 疗 以 手 术 切 除 癌

46、 肿 为 首 选 ， 辅 之 以 放 射 治 疗 、 化 疗 药 物 治 疗 及 中医 药 治 疗 等 ； 最 近 不 少 学 者 对 早 期 大 肠 癌 采 用 经 内 镜 下 切 除 治 疗 ， 也 取 得 较好 疗 效 。 大 肠 癌 为 结 肠 癌 和 直 肠 癌 的 总 称 ， 是 常 见 的 恶 性 肿 瘤 之 一 ， 其 发 病率 仅 次 于 胃 癌 和 食 管 癌 。 本 病 在 中 医 临 床 中 属 于 “脏 毒 ”、 “肠 覃 ”、 “锁 肛 痔 ”、 “症 瘕 ”、“下 痢 “等 范 畴 。 祖 国 医 学 认 为 忧 思 抑 郁 ， 脾 胃 失 和 ， 湿 浊 内 生

47、 ， 郁 而 化 热； 或 饮 食 不 节 ， 误 食 不 洁 之 品 ， 损 伤 脾 胃 ， 酿 生 湿 热 ， 均 可 导 致 湿 热 下 注 ，浸 淫 肠 道 ， 肠 道 气 血 运 行 不 畅 ， 日 久 蕴 蒸 化 为 热 毒 ， 血 肉 腐 败 故 见 腹 痛 腹 泻， 便 中 夹 有 粘 液 脓 血 或 为 便 血 ， 湿 、 毒 、 痰 、 淤 、 凝 结 成 块 ， 肿 块 日 益 增 大， 倡 导 狭 窄 ， 出 现 排 便 困 难 ， 病 情 迁 延 ， 脾 胃 虚 弱 ， 生 化 乏 源 ， 气 血 亏 虚 ，或 由 脾 及 肾 ， 还 可 以 出 现 脾 肾 阳 虚

48、， 虚 实 夹 杂 ， 甚 至 阴 阳 离 决 等 变 化 。 大 肠 癌 的 治 疗 关 键 在 于 早 期 发 现 和 早 期 诊 断 。 1、 外 科 治 疗 ： 大 肠 癌 的 唯 一 根 治 方 法 是 早 期 切 除 癌 肿 。 探 查 中 如 发 现 已 有癌 转 移 ， 但 病 变 肠 曲 尚 可 游 离 时 ， 原 则 上 即 应 将 大 肠 癌 切 除 ， 以 免 日 后 发 生肠 梗 阻 ； 另 一 方 面 ， 癌 肿 常 有 糜 烂 、 渗 血 或 伴 有 继 发 感 染 ， 切 除 后 能 使 全 身情 况 获 得 改 善 。 对 有 广 泛 癌 转 移 者 ， 如

49、病 变 肠 段 已 不 能 切 除 ， 则 应 进 行 造 瘘或 捷 径 等 姑 息 手 术 。 2、 化 学 药 物 治 疗 ： 大 肠 癌 根 治 术 后 ， 仍 有 约 50%病 例 复 发 和 转 移 ， 主 要 是 手术 前 未 能 发 现 隐 匿 转 移 灶 或 术 中 未 能 将 病 灶 完 全 切 除 。 因 此 在 剖 腹 手 术 前 ，先 进 行 肿 瘤 肠 腔 内 化 疗 或 直 肠 癌 术 前 灌 肠 给 药 ， 可 阻 止 癌 细 胞 扩 散 ， 杀 伤 和消 灭 癌 细 胞 。 术 后 继 续 化 疗 ， 有 可 能 提 高 根 治 术 后 的 5年 生 存 率 。 也 可 以 用来 减 少 肿 瘤 复 发 的 机 率 ， 姑 息 性 化 疗 用 于 晚 期 肿 瘤 （ 扩 散 到 机 体 的 其 他 部 位） 的 治 疗 。 3、 放 射 治 疗 ： 通 常 作 为 手 术 和 化 疗 的 附 加 手 段 ， 以 减 少 肿 瘤 复 发 的 机 率 .疗效 尚 不 满 意 ， 有 人 认 为 ： 术 前 放 疗 可 使 肿 瘤 缩 小 ， 提 高 切 除 率 ， 减 少 区 域性 淋 巴 转 移 、 术 中 癌 细 胞 的 播 散 及 局 部