1、肝胆胰外科围手术期护理常规一、术前护理【护理评估】健康史：包括一般资料、现病史、既往史、用药史、婚育史、家族史。身体状况1、主要器官及系统功能状况：心血管系统、呼吸系统、泌尿系统、神经系统、血液系统及其他 内分泌系统 肝脏2、辅助检查：了解实验室各项检验结果，如血、尿、粪三大常规和血生化检查结果，了解X 线、B 超、CT 及 MRI 等影像学检查结果，以及心电图、内镜检查报告和其他特殊检查结果。3、手术耐受力：耐受良好：全身情况较好、无重要内脏器官功能损害、疾病对全身影响较小者；耐受不良：全身情况不良、重要内脏器官功能损害较重、疾病对全身影响明显、手术损害较大者。心理-社会状况：了解术前病人的
2、心理问题及产生心理问题的原因；了解家庭成员、单位同事对病人的关心及支持程度；了解家庭的经济承受能力。【护理措施】1、心理护理：解释疾病及手术治疗的必要性和重要性。介绍术前准备、术中配合和术后注意点。建立良好的护患关系是缓解和消除病人及家属焦虑、恐惧的最佳方法。充分估计病人对疾病的认识程度、对手术和社会支持系统的期望值，及时发现引起情绪或心理变化的诱因，对症实施心理疏导。2、完善辅助检查，提高手术耐受性 血常规、尿常规、出凝血功能 血液生化包括肝、肾功能、心功、电解质、血糖、HIV、肝炎病毒、梅毒。若血清白蛋白低于 30gL，需输注血浆、人体白蛋白及营养支持。测定血型、备血肺功能 心电图 影像学
3、 x 线、B 超、CT、MRI 3、饮食和休息：鼓励摄入营养丰富、易消化的食物。消除引起不良睡眠的诱因，创造安静舒适的环境，告知放松技巧，促进病人睡眠。病情允许者，适当增加白天活动，必要时遵医嘱予以镇静安眠药。4、输血和补液：拟行大、中手术前，遵医嘱做好血型鉴定和交叉配血实验，备好红细胞或血浆。凡有水、电解质及酸碱平衡失调和贫血者，在术前予以纠正。5、胃肠道准备：成人择期手术前禁食 8-12 小时，禁饮 4 小时，以防麻醉或术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎；行胃肠道手术者，术前 1-2 日进流食；消化道或某些特殊疾病（如急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等） ，应放置胃管；术前 1 日晚用生理盐水清洁灌
4、肠或口服和爽导泻。6、适应性训练：指导床上使用便盆的方法，以适应术后床上排尿和排便；教会自行调整卧位和床上翻身的方法，以适应术后体位的变化；术前 2 周戒烟，以减少气道内分泌物，教会病人正确深呼吸、咳嗽、咳痰方法并进行练习。7、手术区皮肤的准备：术前一日洗头、理发、剪指(趾) 甲（去除指甲油） 、沐浴及更换清洁衣裤。术前备皮：是预防切口感染的重要环节，重点是充分清洁手术野皮肤和剃除毛发。腹部手术：上起乳头联线，两侧至腋后线，下至耻骨联合，并剃除阴毛。腹股沟区手术：上自脐平线，下至大腿上 13 内侧，两侧至腋后线，并剃除阴毛。会阴及肛周手术：上自髂前上棘，下至大腿上 13，包括会阴及臀部， 剃除
5、阴毛。8、术晨护理认真检查、确定各项准备工作的落实情况。手术晨测量体温、脉搏、呼吸、血压，发现病人有体温、血压升高或女性病人月经来潮时，及时通知医师，必要时延期手术。肝胆胰及上腹部手术者，术前置胃管。术前 30 分钟遵医嘱注射术前用药。病人入手术室前取下义齿、发夹、眼镜、手表、首饰等。排尽尿液，估计手术时间长或拟行盆腔手术者，应留置导尿，使膀胱处于空虚状态，以免术中误伤。备好手术需要的病历、X 线检查片、 CT 片、特殊药物或物品等，随病人带入手术室。与手术室接诊人员仔细核对病人、手术部位及名称等，做好交接。根据手术类型及麻醉方式准备麻醉床，备好床旁用物，如负压吸引装置、心电监护仪、输液架、吸
6、氧装置等。2、术后护理【护理评估】术中情况：了解手术方式和麻醉类型，手术过程是否顺利，术中出血、输血、补液量以及留置的引流情况等，以判断手术创伤大小及对机体的影响。身体状况1、生命体征：评估病人回到病房时的神志、体温、脉搏、呼吸、血压；2、切口状况：了解切口部位及敷料包扎情况，有无渗血、渗液；3、引流管：了解引流管种类、数量、位置及作用，引流是否通畅，引流液量、性状、颜色等；4、肢体功能：了解术后肢体感觉恢复情况及四肢活动度；5、体液平衡：评估术后病人尿量、各种引流的丢失量、失血量及术后补液量和种类等；6、营养平衡：评估术后病人每日摄入营养素的种类、量和途径，了解术后体重变化；7、术后不适及并
7、发症：了解有无切口疼痛、恶心、呕吐、腹胀、呃逆、尿潴留等术后不适，评估不适的种类和程度；评估有无术后出血、感染、切口裂开、深静脉血栓形成等并发症及危险因素；8、辅助检查：了解血、尿常规、生化检查、血气分析等结果，尤其注意尿比重、血清电解质水平、血清清蛋白及血清转铁蛋白的变化。心理-社会状况：评估术后病人及家属对手术刀认识和看法，了解病人术后的心理感受，进一步评估有无引起术后心理变化的原因。 【护理措施】一般护理1、安置病人：与麻醉师和手术室护士做好床旁交接；搬运病人时动作轻稳、注意保护头部、手术部位及各种引流管和输液管道；正确连接各种引流装置；检查输液是否通畅；遵医嘱监护、吸氧；注意保暖，但避
8、免贴身放置热水袋，以免烫伤。2、体位：根据麻醉类型及手术方式安置病人体位全麻者，去枕平卧 6-8 小时；腰、硬膜外麻醉者，去枕平卧 6 小时；腹部手术者，待平稳后，取低半卧位或斜坡卧位，以减少腹壁张力，便于引流，并可使腹腔渗血液流入盆腔，避免形成膈下脓肿。3、病情观察生命体征：中、小型手术病人，手术当日每小时测量 1 次脉搏、呼吸、血压，监测 6-8小时至生命体征平稳。对大手术、全麻及危重病人，必须密切观察，每 15-30 分钟测量一次脉搏、呼吸、血压及瞳孔、神志，直至病情稳定，随后可改为每小时测量 1 次或遵医嘱定时测量，并做好记录。体液平衡：对于中等及较大手术，术后详细记录 24 小时出入
9、量；对于病情复杂的危重病人，留置尿管，观察并记录每小时尿量。4、静脉补液：术后病人多需接受静脉输液直至恢复进食。术后输液的量、成分和输注速度，取决于手术的大小、器官功能状态和疾病严重程度。必要时遵医嘱输血浆、红细胞等，以维持有效循环血量。5、饮食护理一般需禁食 24-48 小时，待肠道蠕动恢复、肛门排气后开始进食少量流质，逐步递增至全量流质，至第 5-6 日进食半流质，第 7-9 日可过渡到软食，第 10-12 日开始普食。6、休息与活动休息：保持室内安静，减少对病人的干扰，保证其安静休息及充足睡眠。活动：早期活动利于增加肺活量、减少肺部并发症、改善血液循环、促进切口愈合、预防深静脉血栓形成、
10、促进肠蠕动恢复和减少尿潴留的发生。原则上，大部分病人术后 24-48 小时内可试行下床活动。病情稳定后鼓励病人早期床上活动，争取在短期内起床活动，鼓励并协助病人在床上进行深呼吸、自行翻身、四肢主动与被动活动等。活动时，固定好各导管，防跌倒，并予协助。7、引流管护理：区分各引流管放置的部位和作用，并做好标记，妥善固定。保持引流通畅，若引流液粘稠，可通过负压吸引防止堵塞；术后经常检查引流管有无扭曲、压迫或堵塞。观察并记录引流液的量、性状和颜色，如有异常及时通知医师。引流袋每日更换（如为抗返流引流袋每 5 日更换）一次，更换时注意无菌操作。8、手术切口护理：观察切口有无渗血、渗液，切口及周围皮肤有无
11、发红及切口愈合情况，及时发现切口感染、切口裂开等异常。保持切口敷料清洁干燥并注意观察术后切口包扎是否限制胸、腹部呼吸运动。缝线拆除时间：上腹部、背部、臀部为 79 天；下腹部、会阴部为 57 天；四肢为 1012 天(近关节处可适当延长) ；减张缝线为 14 天，必要时可间隔拆线。术后不适的护理1、切口疼痛：术后 24 小时内疼痛最为剧烈，23 天后逐渐缓解。若疼痛呈持续性或减轻后又加剧，需警惕切口感染的可能。评估和了解疼痛的程度；观察病人疼痛的时间、部位、性质和规律；鼓励病人表达疼痛的感受，简单解释切口疼痛的规律；遵医嘱给予镇静、止痛药；大手术后 1-2 日内，可持续使用病人自控镇痛泵进行止
12、痛。尽可能满足病人对舒适的需要，如协助变换体位，减少压迫等；指导病人运用正确的非药物止痛方法，减轻机体对疼痛的敏感性，如分散注意力等。2、发热：是术后病人最常见症状。由于手术创伤反应，术后病人的体温可略升高，变化幅度在 0.1-1，一般不超过 38，术后 1-2 日逐渐恢复正常。但若术后 36 天仍持续发热，则提示存在感染或其他不良反应，手术切口和肺部感染是常见原因。监测体温及伴随症状；及时检查切口部位有无红、肿、热、痛或波动感；遵医嘱应用退热药或物理降温；结合病史进行胸部 X 线片、B 超、 CT、切口分泌物涂片和培养、血培养、尿液检查等，寻找病因并针对性治疗。3、恶心、呕吐：麻醉作用消失后
13、自然消失。其次为颅内压升高、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等所致。腹部手术后病人出现频繁呕吐，应警惕急性胃扩张或肠梗阻。呕吐时，头偏向一侧，及时清除呕吐物；行针灸治疗或遵医嘱给予止吐药物、镇静药物及解痉药物；持续性呕吐者，应查明原因并处理。4、腹胀：是胃肠道功能受抑制，肠腔内积气过多、低钾所致。胃肠减压、肛管排气等；协助病人多翻身，下床活动；遵医嘱使用促进肠蠕动的药物若是因腹腔感染，或机械性肠梗阻导致的腹胀，非手术治疗不能改善者，做好再次手术的准备。5、尿潴留：稳定病人情绪，采用诱导排尿法，如变换体位、下腹部热敷或听流水声等。遵医嘱采用药物、针灸治疗；上述措施无效时在无菌操作下导尿，一次
14、放尿不超过1000ml，尿潴留时间过长或导尿时尿量超过 500ml 者，留置导尿管 1-2 日。6、呃逆：术后早期发生者，压迫眶上缘，抽吸胃内积气、积液；遵医嘱给予镇静或解痉药物；上腹部手术后出现顽固性呃逆者，要警惕吻合口漏或十二指肠残端漏、膈下积液或感染的可能，作超声检查可明确病因。一旦明确，配合医师处理。术后并发症的护理1、出血：严密观察病人生命体征、手术切口、若切口敷料被血液渗湿，可怀疑为手术切口出血，应打开敷料检查切口以明确出血状况和原因；注意观察引流液的性状、量和颜色变化；未放置引流管者，可通过密切的临床观察，评估有无低血容量性休克的早期表现，如烦躁、心率增快（常常先于血压下降） 、
15、尿量少、中心静脉压低于 5cmH2O 等，特别是在输入足够的液体和血液后，休克征象仍未改善或加重，或好转后又恶化，都提示术后出血；腹部手术后腹腔内出血，早期临床表现不明显，只有通过密切的观察，必要时行腹腔穿刺，才能明确诊断；少量出血时，一般经更换切口敷料、加压包扎或全身使用止血剂即可止血；出血量大时，应加快输液速度，遵医嘱输血或血浆，做好再次手术止血准备。2、切口裂开：常发生于术后 1 周左右、在突然增加腹压，如起床、用力大、小便，咳嗽、呕吐时，病人自觉切口剧疼和松开感。对年老体弱、营养状况差、估计切口愈合不良的病人，术前加强营养支持；对估计发生此并发症可能性大的病人，在逐层缝合腹壁切口的基础
16、上，加用全层腹壁减张缝线，术后用腹带适当加压包扎伤切口，减轻局部张力，延迟拆线时间；及时处理和消除慢性腹内压增高的因素；一旦发生大出血，立即平卧，稳定病人情绪，避免惊慌，告知病人勿咳嗽和进食进饮；用生理盐水纱布覆盖切口，用腹带轻轻包扎，与医师联系，立即送往手术室重新缝合；凡肠管脱出者，切勿将其直接回纳腹腔，以免引起腹腔感染。3、切口感染：术后密切观察手术切口情况；保持伤口清洁、敷料干燥；加强营养支持，增强病人抗感染能力；遵医嘱合理使用抗生素。4、肺部感染：保持病室适宜温度（18-22 ） 、湿度（50%-60%） ，维持每日液体摄入量在 2000-3000ml；术后卧床期间鼓励病人每小时重复做
17、深呼吸 5-10 次，协助其翻身、扣背，促进气道内分泌物排出；教会病人保护切口和进行有效的咳嗽、咳痰方法；协助病人取粘稠者予雾化吸入；遵医嘱应用抗生素及祛痰药物。5、尿路感染：术前训练床上排尿；指导病人术后自主排尿；出现尿潴留及时处理，留置尿管严格遵守无菌原则；鼓励病人多饮水，保持尿量在 1500ml/d 以上；观察尿液并及时送检，根据尿培养及药物敏感试验结果选用有效抗生素控制感染。6、深静脉血栓形成：加强预防：鼓励病人术后早期下床活动；卧床期间进行肢体的主动和被动运动；按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌，促进血液循环；术后穿弹力袜以促进下肢静脉回流；对于血液处于高凝状态者，可遵医嘱预防性口服小剂量阿司
18、匹林或复方丹参片。正确处理：严禁经患肢静脉输液，严禁局部按摩，以防血栓脱落；抬高患肢、制动，局部 50%硫酸镁湿热敷，配合理疗和全身性抗生素治疗；遵医嘱输入低分子右旋糖酐和复方丹参溶液，以降低血液粘稠度改善微循环；血栓形成 3 日内，遵医嘱使用溶栓剂及抗凝剂进行治疗。7、压疮：积极采取预防措施：定时翻身，每 2 小时翻身 1 次；对有压疮风险的病人使用减压贴或气垫床；保持病人皮肤及床单清洁干燥，使用便盆时协助病人抬高臀部；协助并鼓励病人坚持每日进行主动或被动运动，鼓励早期下床；增加营养；去除致病原因；小水疱未破裂可自行吸收；大水疱在无菌操作下用注射器抽出疱内液体，再用无菌敷料包扎；浅度溃疡用透
19、气性好的保湿敷料覆盖；坏死溃疡者，清洁创面、去除坏死组织、保持引流通畅。8、消化道并发症：常见急性胃扩张、肠梗阻等并发症。预防措施：手术前灌肠、留置胃管；维持水、电解质和酸碱平衡，及早纠正低血钾、酸中毒等；术后禁食、胃肠减压；半卧位，按摩腹部；尽早下床活动。心理护理：加强巡视，建立互相信任的护患关系，鼓励病人说出自身想法，明确其所处的心理状态，给予适当的解释和安慰；满足其合理需要，提供有关术后康复、疾病方面的知识，帮助病人缓解术后不适；帮助病人建立疾病康复的信心，告知其配合治疗与护理的要点；鼓励病人加强生活自理能力，指导病人正确面对疾病及预后。健康教育1、休息与活动：保证充足的睡眠，活动量从小到大，一般出院后 2-4 周可从事一般性工作和活动。2、康复锻炼：告诉病人康复锻炼的知识，指导术后康复锻炼的具体方法。3、饮食与营养：恢复期病人合理摄入均衡饮食，避免辛辣刺激食物。4、用药指导：需继续治疗者，遵医嘱按时、按量服药，定期复查肝、肾功能。5、切口处理：切口拆线后用无菌纱布覆盖 1-2 日，以保护局部皮肤。若带开放性伤口出院者，将门诊换药时间及次数向病人及家属交代清楚。6、复诊：告知病人恢复期可能出现的症状，有异常立即返院检查。一般手术后 1-3 个月门诊随访 1 次，以评估和了解康复过程及切口愈合情况。
