苏州市建筑施工特种作业人员体检表体检日期： 年 月 日姓 名 性别 出生年月单位或住址 从事工种身份证号码 本工种工龄既往病史照片左： 左： 矫正度数：裸眼视力 右：矫正视力 右： 矫正度数：眼其它眼病 辨色力左： 公尺耳 听力右： 公尺耳 疾五官科鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病医师意见（签字）身长 公分 体重 公斤 皮 肤外科四肢 关节 平趾足医师意见（签字）血 压 毫米汞柱 心率 （次/分）神经及精神内 科肝 脾医师意见（签字）体检结论负责医师签字： 体检医院： （盖章）说 明 1、有癫痫病、精神病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症、听觉障碍和色盲者，不得从事特种作业操作；2、起重机司机，起重司索、指挥作业人员双目裸眼视力均应不低于 0.7，无听觉障碍；3、二级乙等以上医院体检合格方才生效。注：必须持此原件在三个月之内到考核基地申报培训。
