1、重复经颅磁刺激治疗申请及记录单患者姓名 性别 年龄科别 床号 住院号诊断： 治疗目的：适应症：抑郁症、 焦虑症、 睡眠障碍、 精神分裂症（幻听） 、 精神分裂症（阴性症状） 、 双相情感障碍（抑郁状态） 、 双相情感障碍（躁狂状态） 、 强迫症、 创伤后应激障碍、 其他绝对禁忌症：1、佩戴心脏起搏器者；2、颅内有金属异物者；3、耳蜗植入者；4、颅内压增高者；5、有癫痫病史或有癫痫家族史者；6、近期脑电图提示存在癫痫波者。1、有脑器质性疾病、脑外伤或者头部手术史者；2、严重躯体疾病者（如严重心脏疾病、高血压、糖尿病等） ；3、体内有金属植入物；4、急性传染性疾病的患者；5、最近 1 月内电抽搐治
2、疗者6、近期服用三环类抗抑郁药等降低痫性发作阈值药物的患者；孕妇、婴幼儿以及不能表达感觉者。rTMS 治疗风险评估： 一般、 风险、 高危 申请医师：rTMS 治疗参数 不良反应治疗时间（月/日）治疗次数 刺激濒率/阈值/强度 部位持续时间（分钟）1、有（描述）2、无治疗医师签名12345678910说明:1、在禁忌症所列出的 13 个风险因素中，如无任何单项评估符合，rTMS 治疗风险评估为“一般” ；2、如无绝对禁忌症，在相对禁忌症中有 1 项评估符合，rTMS 治疗风险评估为“危险” ；3、如绝对禁忌症有 1 项或相对禁忌症症中有 2 项及以上单项评估符合，rTMS 治疗风险评估为“高危” 。
